干货 | 8大医疗保障行政执法证据解析

医疗保障行政执法证据，是行政执法主体做出行政处罚的重要依据，也是行政执法主体依法行政的前提。当前部分行政执法人员由于自身法律素养限制，对执法证据的重要性认识不足、重视程度不够，存在着证据收集不全、关联性不强、采集过程不规范等问题，严重制约了行政执法案件的有效执行。本文对医保行政执法证据相关问题进行探析，以期能够规范医保行政执法，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。

一、当前医保行政执法面临的形势

根据国家医保局公布2018---2021年度全国医疗保障事业发展统计公报及曝光的典型案例，全国各级医保部门追回医保基金582.93亿元，行政处罚20801家，移交司法机关1174家，行政处罚3049人，移交司法机关2549人，移交司法机关2549人，暴露出当前医保行政执法形势依然严峻，维护医保基金安全工作的长期、艰巨和复杂性。典型案例呈现出以下特点：

（一）涉案骗取医保基金社会危害性大。目前，综合性三甲医院门诊量、出院病人、手术台数年度都在万余人次以上，有的甚至达到百万人次级别，如此庞大的服务对象，部分医药机构不良逐利动机违规骗取医保基金，严重危害医保基金安全。如北京前海股骨头医院罚款约1.4亿元，郑州市第六人民医院罚款870.7万元，因涉案金额大、性质严重，部分案件后续向司法机关移交，而刑事司法程序标准要比行政执法程序法制化要求更高、更严，行政执法人员在证据收集固定、保存方面受自身职权限制，在调查取证阶段面临不少阻力。

（二）涉案时间跨度长。备受媒体关注的“同济医院事件”跨度长达5年时间，骗取医保基金2334.36万元；山东单县村医朱某菊在2016年1月至2021年9月长达六年时间，涉嫌诈骗56.44万元。这些案件跨度时间长，执法工作人员需要调查涉案医药机构历年的会计账目、医保结算系统数据、药品耗材采购进销存等档案数据，由于案件调查涉案主体人员变更、应用系统升级替换等客观因素，往往难以全面调查取证。

（三）涉案骗保主体多样化。从全国各地曝光的典型案例来，骗取医保基金涉及医药机构、医务人员、参保人、药品生产企业、医药公司销售代表、持卡患者、用人单位等多个主体，更有甚者部分地区医保经办机构工作人员伙同参与，欺诈骗保呈现区域、团伙化特点。如江西警方破获涉及湖北、上海、山东、江苏、福建等22个省市涉案人员近百人的职业收购销售医保药品案件，涉案金额高达2亿元。错综复杂涉案主体，往往单靠医保局单独一家难以完成调查取证任务，需要借助公安等部门的力量，才能全过程调查取证。

（四）欺诈骗保手段隐蔽化。随着国家打击欺诈骗保的力度不断加大，医保骗保的手段更加隐蔽，如郑州第六人民医院骨科椎弓根螺钉使用手术记录与实际植入不符的问题；其他医疗机构涉及伪造医学文书、串换药品收费、销毁医学文书、虚构医药服务项目、冒名就医、重复享受医保待遇、聚焦篡改检查检验结果、医保电子凭证二维码截图远程刷卡购药并贩卖、超量开药并转卖药品、虚假票据、隐瞒第三方责任等违法违规行为，层出不穷的骗保手段让基金监管面临发现难、认定难等现实压力。

（五）违规医保基金计算难。对于医保机构违规骗取医保基金的确认上，需要将以项目为单位的违规医疗费用总额转换为以单个个体为单位进行结算的基金支出数额，转换过程涉及一系列实际操作问题，如基金损失计算与参保主体享受待遇报销比例(居民医保、职工医保、享受低保待遇等特殊人群)、参保地（本地参保群众、异地参保群众）、违规项目类别（甲、乙、丙）、支付方式（区域总额预算、DRG/DIP）等因素，部分集采非中选产品药品还因年度不同而医保支付标准有所差异，这些因素都影响精确计算医疗机构违规骗取基金数额。

二、医保行政执法证据的基本原则

证据是指医保行政执法人员在行政检查、行政处罚、行政强制案件办理中用以证明和确认案件事实，经查证属实的材料，主要为：（1）证明当事人身份的材料；（2）证明违法事实及其性质、程度的材料；（3）证明从重、从轻、减轻或者不予行政处罚情节的材料；（4）证明案件管辖权的材料；（5）其他证明案件事实的材料。没有完整闭合的证据链的事实依据，既不可能形成案件，也无法谈起执法案卷的建立。必须把握以下原则：

一是客观性。客观性是指作为证据的事实必须是客观存在的，而不是伪造、变造的证据。医疗保障行政执法机构必须予以全面、客观地审核认定，把握以下核心要点：一是把握证据出处，提供复印件必须与原件一致，同时审核提供证据的人或者证人与当事人是否具有利害关系；二是审核证据发现时的实时客观环境；三是审核是否存在影响证据客观性的其他因素。

二是关联性。关联性是指证据与案件事实之间存在着内在的必然的逻辑关系。要注重以下逻辑关系：一是审核证据证明的事实是否是本案发生的事实或条件；二是审核证据是否是案件所衍生的事实证据；三是审核证据所能证明的对象是否是本案事实；四是审核证据是否是本案发生过程中或本案导致的后果所产生的。

三是合法性。合法性是指案件调查取证内容形式、执法主体资格、程序步骤、行为方式上按照法律规定的法定程序进行，具有认定案件事实的资格。一是证据内容形式须符合法定形式，在程序步骤上，应当按照立案、调查取证、事先告知、审核、决定、送达、执行、结案等法定顺序予以记载，执法行为符合法定时限；二是证据的取得须符合法律、法规、司法解释和相关规章制度的要求；三是证据的效力须符合法定要求。

三、行政执法证据的对象及注意事项

依据国家医保局颁布实施《医疗保障行政处罚程序暂行规定》(国家医保局4号令)规定，行政证据主要分为八种，即：书证；物证；视听资料；电子数据；证人证言；当事人陈述；鉴定意见；勘验笔录、现场笔录。

（一）书证：指以文字、数字、符号、图形等所记载的内容或者表达的含义、思想来证明案件事实的文字材料或者其他材料，书证最本质的要求是，该项物品所记载的内容或者表达的思想，必须与案件事实有关。

收集对象：1、《医疗机构执业许可证》、《组织机构代码证》、《事业单位法人登记证书》、《医保部门协议书》复印件；2、医师执业证书；3、大型仪器配置许可证复印件；4、放射诊疗许可复印件；5、检验检查外送协议复印件；6、定点医疗机构门诊日志等相关文书和病例资料；7、参保人在医疗机构结算明细清单、医疗发票；8、药品、医疗器械采购发票；9、药品、耗材、器械出库单；10、医院会计报表、审计报告；11、历次行政、稽核检查违法处理决定书；12、有关职能部门给予开展医疗服务项目的批复；3、查明违法行为造成医疗保障基金损失的数额；14、医疗保障行政执法相关文书；15、投诉、举报、信访材料；16、当地医保政策法规性文件。

注意事项：一是提供原件确有困难的，可以提供与原件核对无误的复印件、照片、节录本，应注明出处并；经该部门核对无异后加盖其印章，并注明与“原件一致”字样；二是提供报表、图纸、会计账册、专业技术资料、科技文献等书证的，应当附有说明材料，外文书证，应当附有中文译本；三是对使用保存时间较短的热敏纸等材料的书证，应当及时复印留存。

（二）物证：指以其存在状况、形状、外部特征、质量、物质属性等证明案件事实的实体物或痕迹。

收集对象：定点医药机构陈列及库存药品、耗材；在用医疗器械。

注意事项：一是提供原物确有困难的，可以提供与原物核对无误的复制件或者证明该物证的照片、录像等其他证据；二是原物为数量较多的同种类物证，可以抽样取证；三是对可能被转移、隐匿或者灭失的资料，可以作出《查封（扣押》决定书》。

（三）视听资料：指运用现代技术手段，以录音、拍照、摄像等所反映的声音、图像、影像、电子计算机所贮存的资料等来证明案件事实的资料。

收集对象：1、执法现场执法记录仪视频；2、医疗机构内部监控视频；3、询问谈话录音。

注意事项：一是收集、提取视听资料要及时收集，应当制作笔录，记录案由、对象、内容、收集、提取视听资料的时间、地点、方法、过程，并附视听数据清单，注明类别、文件格式、完整性校验等，由执法人员、电子数据持有人(提供人)签名或者盖章；视听资料持有人(提供人)无法签名或者拒绝签名的，应当在笔录中注明，由见证人签名或者盖章，取证工作必须由专业技术人员完成；二是提供有关资料的原始载体，提供原始载体确有困难的，可以提供复制件；三是因复制件与原始载体很难区分，为了保证视听资料的可靠性，必须注明制作方法、制作时间、制作人和证明对象等；四是声音资料应当附有该声音内容的文字记录；五是注意保管，防止外界环境的影响而损毁；六是通讨一些严重违反法定程字所收集到的证据材料不具备相应的法律效力；

（四）电子数据：电子数据证据文书是记载当事人实施违法行为过程中形成的，以数字化形式存储、处理、传输的，能够证明案件事实的数据证据文书，具有高技术性、脆弱性、隐蔽性等特征。

收集对象：1、政府、医疗机构等网络平台发布规范性文件信息；2、医院HIS系统数据；2、医保端结算数据；3、与案件相关电子邮件；4、网银电子资金划拨明细；5、医保智能监控系统发现异常数据；6、涉案件相关人员相互手机短信、微信、QQ等通信记录；7、涉案相关的文档、图片、计算机程序等电子文件。

注意事项：同视听资料。

（五）证人证言：指能够辨别是非、正确表达意志的除当事人之外的其他人员，就了解的案件情况向行政执法机关所作的反映案件事实的陈述，不包括证人对案件的意见。

收集对象：1、与案情相关医药机构科室护士长；药品、耗材、器械供应商相关责任人员；同期住院知情者询问笔录；

注意事项：一是注明证人的姓名、年龄、性别、职业、住址等基本情况；二是附有居民身份证复印件等证明证人身份的文件；三是证人证言中的添加、删除、修正文字之处，应当由证人签名、盖章或者捺指印予以确认属实，对被询问人拒绝回答、摇头、点头等非口述语言表达也应该注明，证人的签名，不能签名的，应当以盖章等方式证明；同时注明出具日期。

（六）当事人的陈述：指与案件有直接利害关系的当事人就案件情况向行政执法机关所作的陈述，包括当事人自己说明的案件事实和对案件事实的承认两个方面。

收集对象：1、住院患者调查笔录；2、定点医疗机构法定代表人或委托代理人的调查询问笔录、有关科室负责人、医护人员、病案室编码员的调查询问笔录。

注意事项：一是当事人提出的事实、理由和证据应当采纳，当事人放弃陈述或申辩权利的除外；二是当事人陈述应当写明当事人基本信息，注明形成日期，当事人陈述中的添加、删除、修正文字之处，应并由当事人签名、盖章或者捺指印予以确认，应注明“以上笔录已阅无误”；三是当事人陈述因与自身利益相关，可能存在虚假或误导性陈述，需要与其他证据综合研判。

（七）鉴定意见：指具有医学、法学、法医学等专门知识的人，根据司法机关的指派或聘请，对医疗损害案件中需要解决的某些专门性问题进行分析、鉴别后所提供的意见。在专业性极强的案件中，鉴定意见往往是核心证据，鉴定意见一般要载明委托单位、委托日期、鉴定过程、鉴定结论、鉴定机构、鉴定人、鉴定日期等内容。

收集对象：1、《医疗损毁鉴定意见书》；2《基本医疗保险门诊治疗部分重症（慢性）疾病鉴定审批表》；3、其他与案件相关专门性问题《鉴定意见书》；4、其他与案件有关的鉴定意见书。

注意事项：审查鉴定意见之前，首先应该审查鉴定意见的文书形式是否符合规定。应当载明委托人和委托鉴定的事项、向鉴定部门提交的相关材料、鉴定的依据和使用的科学技术手段、鉴定部门和鉴定人鉴定资格的说明，并应有鉴定人的签名和鉴定部门的盖章。通过分析获得的鉴定结论，应当说明分析过程。收集需要鉴定的证据应当遵守相关技术规范，确保证据不被污染。

（八）勘验笔录、现场笔录：指行政执法人员在履行职务过程中，对违法行为概况和有关物品、场所等进行检查、勘查时制作的反映案件事实的图形、文字记载材料，同时可进行照相和测绘。

收集对象：1、医疗机构现场布局平面图；2、医疗设备位置平面图；3、现场进行调查、处理、处罚而制作的文字记载执法文书。

注意事项：一是勘验笔录、现场笔录由专门知识工作人员制作，有绘图内容的简介、绘图日期及绘制人信息；二是有当事人、见证人、勘验人签名，勘验单位盖章；三是清晰、准确、完整标注各类设备，包括设备名称、种类、数量、状态等情况。

作者 | 任朝阳 武汉市东西湖区医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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