贯彻二十大精神 积极谋划中国式现代化“廊坊场景”

习近平总书记在党的二十大报告中提出，增进民生福祉，提高人民生活品质，促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，积极发展商业医疗保险。廊坊市医疗保障局深入学习贯彻党的二十大精神，本着“尽力而为、量力而行”的基本原则，促进多层次医疗保障有序衔接，落实异地就医结算，建立长期护理保险制度，推进医保经办事权下沉乡镇（街道）落地，积极构建具有廊坊特色的医疗保障服务体系，致力中国式现代化廊坊场景变为现实。

一、探索建立长期护理保险制度

廊坊市医疗保障局以长期护理保险为切入点，主动跟进，推进医养结合发展，为康养产业助力。目前，廊坊市失能人员约1.8万人，建立长护险，不仅可以有效解决失能人员家庭“一人失能、全家失衡”问题，社会效益也更为凸显：一是助力医疗机构转型升级。有效减少失能人员反复住院造成的“过度医疗”和“压床”现象。目前，全市已建成15家医养结合机构，医疗床位1609张，养老床位9436张，入住的失能、半失能老人占46％，实现了医疗资源和照护服务资源的优化配置，带动了医疗机构转型升级。二是拉动医养结合产业发展。通过对医养结合机构、养老机构、居家的不同照护方式实施不同的支付标椎，发挥“引流”“导向”作用，促进医疗、养老、照护产业快速发展，预计将会吸引北京、天津、上海等地医养大企业、连锁集团在廊坊投资落户，对优化我市营商环境、发展康养产业起到积极作用。三是能创造大量医养结合就业岗位。目前，我市15家医养结合机构有各类照护服务人员2255人。随着照护产业的发展，需增加大量护理岗位，长护险的开展将会创造大量就业和再就业机会，一些年龄较大、就业困难的人员，在专业培训后，可以在护理机构、失能家庭、养老院等地就业，也有利于护理培训机构建立和发展。

前期，廊坊市医疗保障局已对全国49个长护险试点城市的筹资、待遇、经办形式等进行了梳理汇总；与廊坊市民政局、廊坊市卫健委就全市老年人口及医养结合工作现状、推进医养康养结合面临的机遇困难等进行了座谈交流；与人保财险等4家保险公司就长护险的经办运行管理、统一标准规范、机构运行成本、工作绩效考核等内容进行了座谈探讨，形成了初步工作思路，为启动廊坊市长护险工作，做好了基础准备。下一步，将按照国家和省医保局统一部署，积极申请长护险试点。

二、优化跨省异地就医直接结算服务

立足新发展阶段，坚持政策优化集成、管理规范统一、业务协同联动、服务高效便捷，通过做好京津及异地参保人员和廊坊市参保人员就医服务管理，深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。

一方面，扩大跨省异地就医直接结算定点医疗机构范围，做好京津及异地参保人员在廊坊市异地就医相关服务。一是将廊坊市符合条件的定点医疗机构全部开通普通门诊和门诊慢特病费用直接结算。二是按照京津冀三地省级医保部门部署，在条件成熟时，将一级定点医疗机构纳入医保定点互认范围。三是主动了解京津及异地参保人员在廊坊市就医过程中存在的问题和诉求，加强与京津及异地医保部门的沟通联络，及时反馈，协助做好备案、结算等相关服务。四是加强跨省异地就医直接结算基金监管。落实就医地和参保地监管责任，把异地就医直接结算作为日常监管、专项检查、飞行检查等重点内容，严厉打击各类欺诈骗保行为。五是完善跨省异地就医直接结算管理服务，规范结算流程，全面上传费用信息至国家医保信息平台，准确结算参保人费用。六是实行就医地统一管理。将京津及异地参保人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理，并在定点医药机构医疗保障服务协议中予以明确。七是加强宣传。让更多京津及异地参保人员及时了解廊坊市定点医疗机构异地就医服务范围，更方便、更快捷地享受异地就医直接结算服务。

另一方面，做好廊坊市参保人异地就医服务和管理。一是规范跨省异地就医直接结算备案管理。规范跨省异地就医人员范围，拓宽跨省异地就医备案渠道，延长跨省异地就医备案有效期限。二是提高跨省异地就医直接结算待遇水平。统一医疗费用跨省直接结算基金支付政策，支持跨省异地长期居住人员双向享受医保待遇，规范跨省临时就医人员报销待遇政策，实现无第三方责任外伤跨省异地就医直接结算。三是强化跨省异地就医资金管理。跨省异地就医费用中医保基金支付部分实行先预付后清算。市级医保部门和财政部门按照《河北省基本医疗保险跨省异地就医直接结算实施细则》，协同做好资金划拨和收款工作。四是提升医保信息化标准化支撑力度。强化全国统一的医保信息平台全业务全流程应用，扎实推进编码动态维护和深化应用，不断提升医保数据治理水平；加强系统安全保障，落实安全管理责任，提升系统安全运维能力，规范跨省异地就医身份校验，保障数据安全；强化异地就医业务协同管理，在问题协同、线上报销、费用协查、信息共享等方面全面提升各级医保经办机构业务协同管理能力。

三、推进医保经办事权下沉乡镇（街道）落地

深入贯彻国家、省、市关于为人民群众提供便捷高效医疗保障服务的决策部署，推动医保服务事权下沉，实现乡镇（街道）服务网络全覆盖，进一步加强基层医保服务能力建设。由于各地在短期内难以解决人员编制，财政难以保障工作经费等困难，廊坊市医疗保障局创新工作举措，由城乡居民大病保险业务承办的保险公司招聘工作人员入驻乡镇（街道）政务服务中心，将15项高频医保服务事项入驻乡镇（街道）政务服务中心办理。

按照“试点先行、统筹推进”的工作思路，目前已完成4县20乡镇（街道）的入驻，利用河北省医保局下拨的专项资金搭建了到乡镇（街道）的医保专网，制定了医保服务下沉乡镇（街道）事项实施清单、经办业务流程、人员管理及考核考评制度。真正做到了让群众在家门口就能享受“就近办”的便捷医保服务，打通医疗保障服务的“最后一公里”。2023年在总结经验的基础上，稳妥有序在全市推广实施，并逐步延伸到村（社区），一竿子插到底，补齐基层医保服务短板。

医疗保障事关人民群众生命健康和民生福祉，在促进共同富裕过程中发挥着安全网和稳定器的作用。接下来，廊坊市医疗保障局将始终以“时时放心不下”的责任感、“坚决一点、快一点”的执行力和“严细深实准”的工作作风，紧抓机遇，踔厉奋发，勇于前行，努力把场景变为现实。

作者 | 李涛 河北省廊坊市医疗保障局党组书记、局长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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