支付方式改革下，如何实现DRG与临床路径的“深度结合”

缘起于美国，临床路径在上世纪90年代末进入中国以来，卫生行政部门出台了一系列举措，希望推进中国医院与医务人员使用临床路径。通过对疾病诊疗过程的规范，临床路径不仅可以使患者获得同质化的医疗服务，保证医疗质量，而且在控制住院天数、药占比、药品与耗材费用等方面，均有较好的效果。

然而，国内临床路径的使用程度却并不高。这背后一方面是部分医院信息化建设不足，临床路径的实施增加了临床医务人员的工作量；另一方面则是临床路径容易被临床医师误解为对其医疗自主权的限制。更关键的是，在过去按项目付费的大背景下，“削减不必要的服务、规范诊疗”的临床路径，会影响医保支付结算水平，直接影响医院与医务人员的收入，医务人员使用临床路径的积极性可想而知。

如今，大环境正在改变。

2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种和医保基金的全覆盖。以DRG/DIP为主的复合式支付方式正在替代按项目付费，快速铺向全国，这也为临床路径创造最合适的推广环境。

“DRG实施以后，必须进行临床路径管理，不做临床路径，费用根本就管控不了。”北京老年医院副院长倪如旸表示，而这将倒逼医院重视、完善临床路径管理。

美国、日本和中国台湾地区等经验均表明，作为保证医疗质量、规范医疗行为的管理工具，临床路径只有在DRG/DIP支付方式改革的前提下，才会引起医院广泛认可，发挥最大作用，从“被动”变“主动”。

DRG与临床路径有着天然的相似性与趋同性

DRG的分组原理为将临床过程相似、资源消耗相近的病例归为一组，通过病组打包付费，最终希望实现“同一病组、同一质量、同一价格”。而临床路径，其本身便是针对某一疾病、依据循证医学建立的一套标准化的诊疗流程，其最终目的也是为了诊疗行为的标准化与同质化。从这个层面来说，DRG与临床路径有着天然的相似性和趋同性。

除此之外，DRG与临床路径还有一个共同的目标——节约医疗资源，降低医疗成本。众所周知，与按项目付费不同，DRG/DIP付费等于给每个病种定了支付结算的最高价，医院在收治参加医疗保险的患者时，所需费用超出标准部分由医院承担，由此倒逼医院主动进行成本管控。而临床路径可以有效优化病种（病组）的资源消耗，减轻诊疗成本，是医院管控成本的“利器”。

以DRG某病组（HC35）为例，通过临床路径对诊疗行为进行优化之后，病组成本由原来的30000降至20000多，其中药品成本由10000降至6000多、检查成本由2000多降至1000多、手术麻醉成本由7000多降至6000多。

图源：《公立医院成本核算应用案例——基于项目叠加法的DRG成本核算》

临床路径可以助力DRG付费更好落地

在合理控制医疗成本的同时，如何保证诊疗质量，成为DRG付费模式下医疗机构的重要任务——而临床路径便是实现该目标的重要抓手。

临床路径给合理诊疗设立了“标尺”，帮助医院做好医疗质量的把关人，让医务人员在控制费用的同时，不偏离医疗质量主线。“在DRG支付下，有些医务人员为获得结余，如果应该进行的诊疗流程没有进行，该合理使用的药物没有使用，肯定会影响医疗质量。”安徽省立医院医保处处长操乐勤表示。

因此职能部门在分析病案时，会对照临床路径，如果是正常按临床路径走，就属于合理的行为；如果违背了临床路径，就说明可能存在医疗不足，影响到了医疗质量。“以此来监管医务人员的诊疗行为，达到费用与质量的统一。”操乐勤说道。

以急性化脓性阑尾炎为例，其临床路径包含11个环节（适用对象、诊断依据、选择治疗方案的依据、标准住院日、进入路径标准、术前准备时间、预防性抗菌药物选择与使用时机、手术日、术后住院恢复时间、出院标准、变异及原因分析），每个环节中详细列明了诊断及操作，减少了因控制成本而减少必要诊疗的风险。

如果说，DRG医保支付制度改革让医疗机构有了控制成本的动力，那么，既能保证医疗质量，同时又能有效降低医疗成本的临床路径，便是DRG付费的有力支撑。通过临床路径的实施，可以帮助医疗机构规范诊疗行为、控制医疗费用，帮助医院在DRG付费下避免亏损；与此同时，还帮助医院做好医疗质量的把关人，让医务人员在控制费用的同时，不偏离医疗质量主线，弥补DRG可能出现的推诿重症患者、医疗不足等副作用。

而随着更多的病例进入临床路径，也有助于DRG支付方式的科学管理。因此，DRG与临床路径相辅相成，协同促进。尤其是自2022年5月全国统一的医保信息平台上线后，国家可基于医保基金智能审核和监控的知识库、规则库，对全国40万家定点医疗机构的诊疗方案进行实时监控。

临床路径需与DRG深度结合

在DRG付费的实操层面，临床路径是保证医疗质量、合理控制医疗成本的关键。那么，具体临床路径应该如何发挥作用？尤其在DRG大环境下，临床路径的推行与过去有哪些不同？

“在原有临床路径的基础上，医院要根据DRG支付标准等特点，打造出面向DRG的临床路径管理体系，并不断优化完善。”操乐勤建议道。

具体来说，首先是根据DRG相关要求对已有临床路径进行优化，尤其是参考DRG设定的标杆住院日与标杆费用，对关键环节进行把控。医院应根据疾病治疗特点和费用因素，在DRG细分组原则下，结合国家临床路径规范和地区、医院诊疗实际，咨询临床和管理专家意见，重新制定、优化已有临床路径或建立本地临床路径。

“除此之外，合理的临床路径一定是充分考虑到了诊疗的费用情况，致力于为患者提供性价比更高的诊疗服务。”倪如旸认为。而要想实现上述目标，就必须核算清楚每个DRG组的成本，分析临床路径中具体的诊疗与收费项目，根据病种特点、诊疗需求与质量要求、DRG支付标准等，多学科联合，最终遴选出合理的诊疗项目、药品和耗材的使用，固化收费项目，以此来优化费用结构，控制病组总费用。

其次，将达成共识的临床路径方案嵌入医院信息化系统（HIS）中， 在系统界面显示可见测算费用的标准对比，同时设置预警以及短信提醒功能，为临床医生实施下一步诊疗措施给予参考，实现诊疗规范与费用控制的事前管控。例如，患者入院前，医师通过入院诊断、欲进行的手术操作，便可确定需要执行的临床路径，系统据此提示患者的标准住院时间、标准诊疗及费用。在住院中，通过明确诊断、执行具体的手术或操作，对医师的临床路径执行差异进行提示，确保各医师的诊疗一致性，保证医疗品质，最终实现“同病同治同价”。

最后，对于超过支付标准的病例，要由医保办牵头，医务处组织临床专家，医保办、财务科、质控办、病案室等职能部门共同分析病历，结合病种临床路径，分析诊疗流程、药品、耗材、检查检验、麻醉等方面可能存在问题，逐一进行优化管控。例如，针对费用过高的病种，尽可能地用国产材料替代进口材料，尽可能不用或少用材料或者减少预防性用药等；针对住院日较长的情况，提出限制跨区签床、缩短检查排程周期等方案，最终形成一个合理的临床路径，在确保质量的同时，提升效率、控制费用。“我们目前正在配合财务运营处，将DRG亏损前十位的病组提交给医务部，让医务部对其进行临床路径优化，以改善亏损状况。”据操乐勤介绍，他们目前已经开展了近300种临床路径的优化。

总而言之，基于DRG的临床路径管理体系建设是一项系统工程，需要医院投入大量人力、物力，其中能否做好的关键，在于医院管理者是否能充分认识到临床路径的作用，能否调动医保、财务、信息、病案等部门合力打造一套与DRG适配的临床路径体系。而那些有远见的管理者们，早就开始行动起来了。

来源 | 健康界

编辑 | 王梦媛 买晓飞

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