年终盘点 | 2022年医保大事记

2022年是十四五规划的关键之年，是我国医疗保障事业“稳中求进”的一年。回顾过去一年，党的二十大报告对多层次医疗保障建设、促进医保、医疗、医药协同发展和治理等作出了重大部署，为医保事业高质量发展指明了前进方向、提供了根本遵循。在党中央、国务院的统一领导下，医疗保障事业贯彻新发展理念、实现高质量发展，稳步前行，保障基础、保障能力和保障水平不断提升，对国民经济发展、社会和谐稳定的支撑作用不断增强，人民群众关心的急难愁盼问题不断得以解决，获得感、幸福感、安全感不断增加。

站在2022年的末尾，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）带您回顾，这一年中国医保发生了哪些大事（以下事件不分先后）：

事件1：

全面发挥医保对疫情防控的支撑作用

新冠疫情3年，医保是新冠疫苗接种的有力保障。医保基金与财政共同负担疫苗采购和接种费用的同时，国家医保局还临时承担了与企业谈判磋商疫苗采购价格的工作。疫情以来，医保部门预拨新冠病毒疫苗采购资金，及时结算疫苗费用1200多亿元。

与此同时，为保障新冠患者用药，医保部门特事特办，将新冠疫情防控的相关检测项目、治疗用药及时纳入支付范围。今年3月，国家医保局发布《关于切实做好当前疫情防控医疗保障工作的通知》，及时调整纳入医保支付范围的新冠治疗用药，规定被列入新冠肺炎诊疗方案的药品，可以临时性纳入医保支付范围。随后，辉瑞新冠肺炎治疗新药Paxlovid临时纳入医保，原研正品价格全球最低；首个国产新冠口服药阿兹夫定片也纳入医保。

在保障人民群众接种疫苗、用上好药的同时，国家医保局也在“开源节流”，通过价格管理、集采等手段降低价格，支持常态疫情防控。四次降低疫苗价格，五轮降低核酸检测价格，灭活疫苗、核酸检测价格分别下降超九成，两轮下调抗原检测价格。12月19日，国家医保局召开会议，明确要持续降低疫情防控药品耗材等价格，切实保障好群众就医问药。

解读：

2020年至今，全国医保系统坚决贯彻落实党中央决策部署，发挥对疫情防控的支撑作用，为保障人民生命安全和身体健康、经济社会发展贡献医保力量。从疫情之初的“两个确保”，预拨200亿元减轻医院垫资压力，救治费用由医保和财政分担，确保患者不因费用问题影响就医、确保收治医院不因支付政策影响救治；到阶段性减征及缓缴职工医保费，切实减轻企业负担，助力复工复产；到实施经办服务“五个办”，报销互联网诊疗服务，保障群众就医购药；再到“钱等疫苗”、及时纳入治疗药品、降低疫苗药品与核酸价格……医保作为“坚强后盾”贯穿抗疫工作的全程，并将疫情冲击转化为推动医保改革发展的动力和机遇，将应对疫情冲击的超常规保障和服务手段逐步转为常态惠民政策，在高质量发展之路上迈出坚实步伐。

事件2：

跨省异地就医直接结算取得新突破

今年是门诊跨省异地就医直接结算工作取得显著进展的一年。一是普通门诊跨省直接结算实现县域全覆盖。今年5月底，在普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖的基础上，全国实现每个县至少有一家定点医疗机构能够直接报销包括门诊费用在内的医疗费用，提前完成了“2022年底前实现全国覆盖”的目标。二是门诊慢特病费用跨省直接结算工作稳步有序开展。从2021年9月相关试点工作启动以来，到今年11月底，全国所有统筹地区均已启动高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算工作。

与此同时，全面加强跨省异地就医制度建设。7月，国家医保局会同财政部共同印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，统一了全国跨省异地就医直接结算的有关政策，并且提出了到十四五末相关工作的目标任务。目前根据文件要求，各地已纷纷出台相关政策，调整与文件不相符的政策措施，确保同国家政策相衔接，保障新年伊始异地就医直接结算新政的平稳实施。

解读：

推进基本医保跨省异地就医费用直接结算，是完善医保制度、解决人民群众突出关切的重要改革举措。今年以来，我国医保大力推进异地就医直接结算工作，尤其面对难度较大的门诊跨省异地就医这块“硬骨头”，迎难而上，稳扎稳打：一是“求同存异”先做病种的最大公约数，通过标准化建设，筛选出全国普遍开展的5种门诊慢特病入手；二是“试点先行”从试点开始，同时加强评估逐渐扩大；三是“有序推进”在前期试点基础上，不断地推进、监测和评估，根据发现的问题和情况，不断完善政策。

同时，针对跨省政策相对比较分散，住院门诊费用地区差异性比较大这一问题，国家医保局出台对未来几年的异地就医工作都具有引领性意义的指导文件，有助于改进和完善跨省异地就医结算机制，为广大跨省异地就医人员提供高效便捷的相关医保经办服务，同时将在规范跨省异地就医人员的就医行为和有关医疗机构的诊疗行为，并有效控制不合理的医疗支出，确保医保基金安全等方面将发挥重要作用。

事件3：

基金监管更加法制化、规范化

今年以来，医保基金监管在法制化、规范化建设方面稳步推进。违法违规举报奖励方面，于1月印发了《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，随后基于实践不断完善，于11月重新发布《违法违规使用医保基金举报奖励办法》，取代了《暂行办法》，并将举报欺诈骗保奖励提高至20万元。智能监控方面，于4月发布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》，提升医保智能审核和监控的工作的成效。飞行检查方面，于5月发布《2022年度医疗保障基金飞行检查工作方案》，这是国家医保飞检开展近四年以来首次公开发布飞检通知，也是第一次以文件形式正式披露飞检的工作重点与各项要求。并且，于6月、11月两次就《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》再次公开征求意见，旨在进一步统一和规范飞行检查机制，优化飞行检查工作程序。

解读：

加强基金监管、维护基金安全，既要治标，更要治本。推进基金监管制度体系改革，实现基金监管工作的制度化、规范化，突出制度机制、突出系统协调、突出改革创新，既有当前的迫切需要，也有长远的重要意义。国家医保局成立以来，组织各级医保部门建立了5项机制，包括全覆盖式的日常监督检查机制、“双随机、一公开”的飞行检查机制、多部门综合监管和联合惩戒机制、面向全民的举报奖励机制，以及公开曝光机制，这五大机制协同作战，形成了监督合力，也取得了前所未有的监管成效。而今年发布的几个文件则重点围绕其中的飞行检查机制、举报奖励机制进行完善。

事实上，自《医疗保障基金使用监督管理条例》颁布并实施以来，国家医保局就陆续出台了一系列配套法规与部门规章，医保基金监管有了法律支撑，越来越规范的同时，也形成了震慑作用，进一步防范和打击欺诈骗保行为，保障了医保基金安全运行，维护了参保人员的根本利益。

事件4：

常态化制度化开展集中采购

今年1月的国务院常务会议确定了“常态化制度化开展药品和高值医用耗材集中带量采购”的总体工作目标，并划定了2022年集中带量采购工作重点。按照工作部署，国家医保局稳步推进集采工作提速扩面。国家层面上，药品方面，于今年7月开展了第七批国家组织药品集采，平均降价48%，至此，国家药品集采累计成功采购药品达到294种。高值耗材方面，于9月完成国家组织骨科脊柱类耗材集采，中选产品平均降价84%，，实现了骨科类高值医用耗材集采全覆盖；11月完成国家组织冠脉支架接续采购，首次探索在全国范围统一开展接续工作，中选支架平均价格为770元。地方层面上，则按照国家有关工作部署，药品方面以慢性病、常见病为重点，对国家集采外药品开展省级或跨省联盟采购，实现年底前国家和省级集采药品在每个省合计达到350个以上，化学药、中成药、生物药三大类药品板块均有涉及；高值耗材方面则重点围绕群众关注的骨科耗材、药物球囊、种植牙等，持续扩大高值医用耗材集采覆盖面。

解读：

今年以来，药品与耗材集中采购动作频出，虽然受疫情影响，但从国家到地方，全国医保部门都顶住压力继续快速开展与落实集采工作，“提速扩面”成为集中采购核心的关键词。同时，逐步优化完善集采规则，主要体现在：一是“一省双供”保障供应。为保障集采药品稳定供应，第七批药品集采首次引入“备供企业”机制，当主供企业出现断供等特殊情况时，备供企业可按有关程序获得主供企业身份，及时保障药品供应，确保患者用药的连续性。二是“品间熔断”规则缩小价差。第七批药品集采首次试水这一规则，即在原有确定拟中选的规则基础上，进一步淘汰价差较大的6个品种最高价格，利用合理的规则，把不同品种的价差放在同一水准进行比较，使药品采购价格更加合理。三是探索全国统一开展集采接续工作。冠脉支架接续采购由国家统一组织开展，有专家认为，这样一方面可以保证全国各地区处于一个价格水平，最大程度稳定集采价格；另一方面，企业集中投标，政府集中对接推进采购进程，也可以节约政府和企业成本，提升行政效率。

事件5：

实现全国医保用药范围基本统一

从2020年开始，各地按照国家医保局的要求，在3年以内，按照第一年40%、第二年40%、第三年20%的比例逐步调出原省级药品目录内按规定调增的药品，确保在2022年底实现全国医保用药范围基本统一。今年7月，国家医保局发布官方回应，就“部分药品年底将调出地方医保目录”相关问题进行解答，表示这项工作的推进是平稳有序的，临床和群众用药基本没有受到影响。国家医保局未来也会加强对全国各地药品“消化”工作调度，引导医保定点医药机构在国家目录中选择更好的替代药品，最大限度保证不对患者用药造成影响。

与此同时，2022年的国家医保药品目录调整工作于6月启动，并已于10月16日宣布完成专家评审工作。预计本次目录调整将于2023年初完成，届时，将会有一批新药好药纳入医保，更好地保障广大参保人的用药需求。

解读：

基本医保制度建立之初，针对当时国家医保药品目录品种少、地区间用药习惯差异大的情况，国家允许各省份根据本地经济社会发展水平、医疗需求和用药习惯等实际情况，可以自行增补部分药品，但不能超过国家目录“乙类药品”数量的15%。这是针对当时医保环境的权宜之策。而近年来，我国医保事业快速发展，国家医保药品目录已经能够实现每年动态调整，而且通过谈判后药品价格大幅降低。可以说，国家医保药品目录的保障能力和水平已今非昔比，地方增补药品基本都可被国家目录中的药品更好替代，继续保留地方增补药品意义不大，反而造成医保药品目录管理的碎片化，影响医保制度的统一性、公平性和平衡性。

因此，实现医保用药范围基本统一，是解决我国医疗保障领域不平衡不充分问题的重要举措。一是有利于增强我国医疗保障制度的公平性、医疗保障待遇的平衡性和普惠性。二是有利于形成全国统一的药品购买市场，更好发挥医保战略购买作用。三是有利于为更多新药好药及时调进医保目录腾出空间，为广大群众提供更加优质的医疗保障服务。四是有利于提升群众异地就医便利性，改善医保服务体验，增进民生福祉。

事件6：

全国统一医保信息平台全面建成

以现代信息技术为支撑的智慧医保建设，涵盖医保公共服务、经办管理、基金监管、药品耗材招采等多个方面，集中体现为医保的信息化建设。历经两年多时间，全国统一的医疗保障信息平台已全面建成。医保信息平台在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团全域上线，14个业务子系统陆续落地应用，有效覆盖约40万家定点医疗机构、约40万家定点零售药店，为13.6亿参保人提供优质医保服务。

随着全国统一的医保信息平台建成，“互联网+医保服务”也不断取得新突破，群众医保服务体验与获得感日益提升。“覆盖13.6亿参保人，全国统一医保信息平台全面建成，医保服务方式更多、更快、更灵活”也获评中央广播电视总台2022年国内十大财经新闻。

解读：

全国统一的医保信息平台能够实现医保业务编码标准统一、数据规范统一、经办服务统一，实现国家、省、市、县四级医保信息互联互通、数据有序共享，医保与多部门和医疗机构、药店等单位的信息共享。随着平台落地应用，信息化建设成果在支撑医保管理决策、推进医保精细化管理、提升医保服务水平等方面已经发挥了积极作用，有助于解决长期存在的信息系统碎片化、医保公共服务水平参差不齐、医保大数据应用不充分等问题，促进信息互联互通，提升医保服务水平和治理能力，为参保人提供更便捷的医保服务。未来，国家医保局将进一步健全运维体系，深化平台应用，推进数据治理，筑牢安全防线，持续提升治理和服务水平。

事件7：

稳妥有序推进DRG/DIP支付方式改革

根据《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，将从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务。今年，试点地区全面进入实际付费，按照“三年行动计划”提出的“抓扩面、建机制、打基础、推协同”四项工作任务积极推进各项工作，部分进度较快的省份已经实现全程启动改革全覆盖。经国家医保局组织开展的交叉调研评估，试点地区已基本达到预期的效果，医保支付方式改革扩面速度提升，统筹区、医疗机构、病种和基金覆盖方面取得明显进步，参保人、医保、医疗机构三方获益显著。

基础支撑方面，于4月发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》，对试点地区如何做好转换使用全国统一医保信息平台DRG/DIP功能模块提出了明确要求，并明确各地要于 2022年11月底前完成落地应用；于9月发布《关于开展全国统一医保信息平台支付方式管理子系统监测点建设工作的通知》，提出将通过监测点工作机制，快速扎实推进以DRG/DIP功能模块为重点的支付方式管理子系统建设，并明确邯郸市、上饶市、东营市、武汉市、邵阳市、广州市作为首批监测点。

此外值得一提的是，今年医保支付方式改革还在中医医疗服务项目付费方面取得了一些新进展。部分地区在DRG/DIP付费改革实践中，遴选一些中医特色优势明显、治疗路径清晰、临床疗效突出、治愈标准明确的病种开展收付费方式改革试点，探索中西医同病同效同价，体现中医的劳务技术价值，稳步推进医保支付方式改革持续深入。

解读：

患者的健康需求具有无限性，而医保基金相对有限。用有限的医保基金为患者提供尽可能好的医疗服务，医保支付方式改革是关键实现路径。从多年的探索来看，以DRG/DIP付费为核心的医保支付方式改革，能够推动医保管理机制的深刻转变，包括医保付费从按项目付费向价值付费转变、从最终买单向主动作为转变、从单纯的手工审核向大数据运用转变、从粗放的供给侧管理向精细的供给侧管理转变等。

今年是DRG/DIP付费国家试点地区全面进入实际付费的第一年，也是我国医保支付方式改革稳妥有序推进的一年。从试点地区的实践情况来看，有4点工作经验可供借鉴和推广：其一是要加强组织领导，高位推动改革全面发力；其二是要强化业务能力培训，提高人才队伍建设；其三是要搭建医保与医疗机构的沟通协商平台，推动“相向而行”；其四是要加强信息系统和数据质量等基础业务支撑，推动改革行稳致远。“三年行动计划”还有两年，下一步国家医保局将继续总结试点经验，推广DRG/DIP付费改革，充分发挥其支点作用，撬动医疗保障和医疗服务高质量发展。

事件8：

统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策

今年8月，国家卫生健康委、国家发展改革委等17部门印发《关于进一步完善和落实积极生育支持措施的指导意见》，要求加快建立积极生育支持政策体系。其中在完善生育保险制度方面，明确提出，“国家统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策，强化生育保险对参保女职工生育医疗费用、生育津贴待遇等保障作用，保障生育保险基金安全。

当日，国家医保局相关负责人在新闻发布会上公开回复记者提问，明确表示根据《社会保险法》规定的权利和义务对等的原则，只要履行了生育保险的缴费责任，国家层面在待遇享受方面是没有门槛的，而且在经办服务清单上，关于享受生育保险生育津贴所需提供的相关材料也不需要结婚证等材料。后续国家医保局将会同相关部门跟踪有关情况，更好保障参保人的合法权益。同时，对于目前地方设定的生育奖励假，明确下一步将按照文件要求，统一规范并制定完善生育保险生育津贴支付政策。

解读：

生育保险是社会保险的重要组成部分，是全体妇女生育医疗费用的重要保障，也是我国生育政策得以顺利实施的有力支撑。生育保险待遇包括：生育医疗费用待遇和生育津贴。总体来看，目前妇女因生育发生的符合规定的医疗费用均有相应的政策安排予以保障。目前，各地已经普遍将符合规定的产前检查相关项目纳入医保支付范围，支持优生优育；并且，已经将符合条件的生育支持药物纳入医保支付范围。

国家医保局相关负责人关于生育津贴的回复在社会上引起了热点关注，当晚在新浪微博热搜榜上高居第一位。此举无疑有利于保障生育保险参保人的合法权益，当生育保险回归其身为“保险”的本质，有关生育的政策也正逐步完善，从观念到制度的转变，一个生育友好型社会正在加快构建。

事件9：

全面开展口腔种植专项治理

对于口腔种植专项治理的部署始于今年年初。1月，国务院常务会议明确要求将群众关注的种植牙纳入集采范围；5月，九部委联合印发《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》，部署“规范牙科医疗服务和耗材收费”；8月，国家医保局医药价格和招标采购司在京召开口腔种植价格工作座谈会，听取相关人士意见；9月，正式发布《关于开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理的通知》，明确口腔种植体将进行集采，牙冠进行竞价挂网，种植牙医疗服务进行价格调控。

按照专项治理相关工作部署，由四川省医保局牵头组建种植牙耗材省际采购联盟，于9月正式启动了种植牙集采相关工作，并于12月23日正式发布采购文件，确定此次集采将于2023年1月11日在成都开标。

解读：

口腔种植是缺牙修复的重要方式，近年来我国种植牙需求连续呈现两位数的高速增长。同时，该领域收费不规范、费用负担重等问题也日益成为民生痛点之一，群众对口腔种植“天价收费”等问题反映强烈。国家医保局开展专项治理，目的就在于挤掉种植牙价格虚高空间，让种植牙收费规范化、透明化，把过高的种植牙费用降下来，让有种植牙需求的老百姓有更多机会享受到“实惠医疗”。

口腔种植的费用大致分为种植体、牙冠和医疗服务三个部分、相关文件已经明确，未来对于口腔种植的专项治理将按照“技耗分离”的思路逐步推进。“技”方面，通过围绕种植牙全流程做好价格调控，加强对公立医疗机构医疗服务价格的政策指导，坚持有升有降、理顺相关医疗服务比价关系，加强民营医疗机构口腔种植价格监管和引导等，全面规范口腔种植医疗服务价格，并将三级公立医院种植牙医疗服务部分的价格调控目标确定为4500元；“耗”方面，明确种植体、牙冠两个部分的价格需要通过集中采购和竞价挂网产生，尤其对于费用相对较高的种植体，已经由四川省牵头启动省际联盟集中带量采购，不仅将显著降低其价格，而且，是高值耗材集采首次选择非医保支付品目、且非公立医疗机构用量占主导的品目，破冰扩围意义非凡。

事件10：

全面排查并取消医保不合理限制

12月23日，国家医保局发布《关于全面排查并取消医保不合理限制的通知》。通知指出，为有效解决部分医疗机构推诿拒收参保患者、强制患者中途出院、拒绝为符合条件的慢病患者开“长期处方”等问题，立即全面深入排查医保不合理限制，发现问题、分析原因、限时妥善解决。

解读：

医保基金监管是保障人民健康的重要制度基础，是推动健康中国建设的重要制度之一，建立起符合现代监管理念要求的医保基金制度体系，为公众提供精准、有序、安全、便捷的医疗服务，应该成为医保基金管理的长远目标和努力方向。从这个意义上说，在全国范围内全面排查并取消医保不合理限制，是朝着这个方向迈出了重要一步。

《通知》聚焦百姓关切，通过三个阶段，全面深入系统地排查问题，及时取消实际操作中医保不合理限制，这对一些地方继续设置不合理门槛、增大参保人享受医保服务的难度甚至损害参保人利益的做法提出警示，有利于引导更多地方真正确立以人民为中心的服务和管理理念，以更科学的监管方式增强医保基金的保障能力，进一步优化医保基金使用，增强医保服务的便民性，提升公众的获得感。

来源 | 中国医疗保险 新媒体编辑组

编辑 | 杨紫萱 吴晗潇

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