DRG付费时代，医院如何分好医保基金这块“蛋糕”

随着改革的不断深入，医改也进入了深水区，改革各方逐渐形成共识：在总额预算管理下，开展适应不同疾病、不同服务特点、激励与约束并重的多元复合式医保支付方式的医保支付方式改革，也许是实现医保、医院和医生与患者多方共赢一个不错的选择。尤其国家医疗保障局成立后，在政府的合理组织和制度安排下推进三医联动，协调各方利益，发挥医保基金战略性购买作用，以切实从根本上解决人民群众“看病贵、看病难”的问题。于是，全国各地开始积极探索开展DRG/DIP付费改革试点。事实也证明，这种付费方式改革的转变不仅让医保掌握了基金使用的主导权，也让优胜劣汰的原则在医疗行业得以充分体现：没有先进的医疗技术设备、高素质的医护人员和良好的医疗服务，这样的医院终究会面临被淘汰的风险，医疗服务将进入“良币驱逐劣币的时代”。

从长远来看，推行医保支付方式改革，无论是对控制医疗费用不合理增长，提高基金使用效率，保障基金安全、可持续；还是对规范医疗服务行为、优化医疗资源配置，促进医疗机构高质量发展，都具有积极效果，最终也都将为参保群众带来幸福感、获得感。可以说，这一改革真正践行了以人民为中心的发展理念。因此无论是从哪个方面讲，开展DRG/DIP付费，从来都不是搞不搞的问题，而是必须全力以赴、全面推广的问题。正是基于这样的认识，国家医保局在组织全国试点的基础上，又于去年11月印发了《关于DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求从2022起，用三年的时间在全国范围内组织符合条件的定点医疗机构开展DRG/DIP付费改革。

那么，在“医保做蛋糕、医院分蛋糕”的支付方式新时代，医院该如何才能更好适应改革发展、在激烈的竞争中立于不败之地呢？以DRG付费改革为例，医院应当做好以下7点：

1.要更加自觉地推进医院内涵式发展。DRG支付方式改革，给医院“粗放式”增收带上了“笼头”，让医院增收遇到了“天花板”瓶颈，它考验的是医院开展精细化、精确化、精准化管理的能力。因此，医院要坚持与医保的改革保持同频共振，快马加鞭推动医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放化管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，实现更高质量发展。作为管理者，要综合考虑DRG核心指标，建立全院医保预算模型；实时分析病案分组数据，实现新技术、新项目快速识别、反馈、应用；及时调整低中高病组总量指数占比，优化总量指数结构；构建成本管理模型，建立临床路径与病种权重对应关系，以优质临床路径规范医疗行为；将CMI等指标引入考核指标体系，督促临床提升诊疗能力及服务水平。

2.要始终坚持人才立院。政以才治、业以才兴。DRG付费时代，医院的生存之道、取胜之道就在于医疗服务技术水平，在于医疗服务人员素质，没有优秀的医务人员，没有过硬的医疗服务技术，很难获得一定数量的患者，更难获得较好的医保支付。如何在有限的医保基金池内抢到更多更大的蛋糕，一靠人才，二靠服务。提高服务质量是为了吸引和留住更多的普通患者；提高医务人员素质则是为了增强和扩大医院的竞争力、影响力，吸引更多的疑难危重患者，确保医院在与众多同级别医院的竞争中立于不败之地。要站在更大的范围和更高的层次来审视、分析医院的人才队伍建设情况，着眼长远发展、形成竞争优势，在加强院内已有医务人员学习培训的同时，有必要从全国各地引进更多优秀的知名的医疗技术专家，通过他们不断打造属于医院的特色专科、优势病种。

3.要注重把握好控制医疗成本与提高医疗服务质量的平衡。在项目付费模式下，医院为获得较高的医保补偿，需要通过多收治住院患者、多提供医疗服务项目等才能实现，以致大部分医院都出现了严重的过度医疗、过度检查、过度用药（材）等现象。而DRG基于预付制，基于区域次均费用水平，给各个病组设置了收入封顶线，在支付标准外再多做项目、多做检查都是医院的成本。因此，必须摒弃一切“过”的医疗行为，从严控制不合理、不必要的检查、治疗和用药行为，通过“节约”、“节省”来创收。要牢固树立向成本控制要效益的观念，坚持因病施治，切实杜绝不合理、不必要的检查、治疗和用药（材）行为；同时也要确保成本控制有“度”，不能太过，努力“保障医疗服务质量”与“控制医疗服务成本”之间的平衡，并为医疗服务新产品、新技术的发展留出适当空间。

4.要突出抓好重点科室建设。进入医保支付方式改革的新时代，医保开始向向价值医疗买单，高风险、疑难危重的病种权重较高，低风险轻微的病种权重较低。如果医院医疗服务技术水平不高，低权重的病组（病种）较多，医院的经济附加值就比较低。付出越多越没有好的回报。比如三甲医院，其功能定位主要是收治疑难危重患者，必须以开展三、四级手术为主，只有全面提高高权重DRG病组的占比，提高与同级别医院之间的CMI比值，医院才能创造良好的经济效益；反之，如果把大量的人力、物力、财力用于收治常见病、多发病这些该由基层医院主要收治的患者身上，医院不可能有好的未来。因为基层病种/病组的不断完善、DRG权重谈判的深入开展，会导致收治常见病、多发病患者越多，医院亏的越多。因此，随着DRG付费改革的深入推进，各级医院一定要按照“小病不出乡、大病不出县、疑难危重症到三级医院”的要求，认真疏理、严格明确自己的收治病种范围，切实把科室建设重心放在与医院自身地位、身份相适应的地方。三级医院与二级医院之间要注重加强医联体建设，积极推动内科专家力量下沉，最大限度地把常见病、多发病患者消化在县区。

5.要树立正确的激励导向。按项目付费时代，医院强调的是“量效”，侧重多收患者和多做项目，以获得较好的收益，管理导向是粗放式增长。DRG则不同，更多的强调病案质量、技术服务能力等“质效”。简单讲，就是按照DRG付费，如果医院的绩效考核体系依然采取传统方式，就会出现对多提供的医疗服务，面临不仅医保不买单、医院还要支付科室绩效的“双亏”局面。因此，开展DRG付费后，医院必须切实加快建设DRG付费模式下的绩效考核体系，促进广大医务人员努力提升学科能力并增强自主成本管控意识。绩效激励的过程中尤其要把握两个方面：一是要注重通过优化病组和CMI值绩效设计，加大对对风险程度高、技术难度大的医疗服务项目的绩效激励，积极引导医务人员向“医疗服务能力提升”要待遇；二是要以同一统筹区域内开展DRG付费的同级别医院之间的区域平均医疗效率指标为依据，建立科学的薪酬激励机制，积极引导医务人员向“向医疗效率提高”要待遇。

6.要科学核算医疗服务成本。传统的医院成本核算是基于科室成本核算，关注事后成本核算结果，不太重视精细化项目及病种成本核算与事前管控。而DRG基于病种支付、基于预付制，等于把治疗疾病的费用事前打包，强调事前成本预算核算、事中成本管控、事后成本分析评价等全流程管理，由此，原来医院的许多收费项目收益现在成了成本。因此，要按照合理诊断、合理检查、合理收治、合理治疗、合理用药、合理收费的要求，将成本核算细化到病组/病种成本，切实算清各个DRG病组/病种医保支付标准与医疗成本之间的盈亏情况，全面开展科室、病种“经济贡献度和学科贡献度”分析，指导各个科室精准地按照每个病组/病种的医保支付标准进行成本管控，同时为科学评价医师绩效和精准成本管控提供数据支撑。

7.要持续发力基础建设。一是要加强结算清单填写培训。正确、规范、完整的结算清单，是DRG准确支付的主要凭据，其中主诊断填写是否科学合理直接影响到医保支付率，而清单填写则是完整率直接决定是否能入组，并影响对高倍率、低倍率、超高病例的管理。因此，一定要从编码员队伍建设抓起，不断加强医务人员首页和清单填写培训，着力提高医院数据质控水平。二是要加强信息化建设。DRG付费基于大数据分析原理，支付颗粒度到病种，不仅需要病案首页数据，还需要HIS数据、成本数据、绩效数据等，是医院行政管理的MDT，是典型的业财融合。因此，一定要建立完善的信息系统，为医院实施精细化、精准化、精确化管理提供可靠的信息平台支持。三是加强道德风险防范。开展DRG付费的初期，医务人员有可能出现诊断升级、分解出院、选择性收治病人等现象，而这些行为都是医保要严厉打击和查处的，因此医院应加强对医护人员的价值观引导，不要以身试险。

作者 | 李卫明  昆明市医保局　

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 王梦媛  买晓飞

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