亲历：给你看一场真实的医保“国谈”

“国谈”，全称国家医保药品谈判，是国家医保局为了大幅度降低临床必需、疗效确切但是价格较高的专利药及独家药品，与相关医药企业谈判、协商药品价格。谈判成功达到降价目的的药物会纳入国家医保乙类药品范围，也被称为“国谈药”。

2023年1月8日，最新一轮国谈宣告结束。相比于前两年，参与本次医保谈判的药品数量明显增多。从1月5日至1月8日，为期四天的国谈首日侧重抗病毒、呼吸类、麻醉类药品；第2日侧重心血管、骨科及免疫疾病类药品；第3日的重点集中于罕见病和肿瘤领域，是本次谈判的重点之一；最后一天的谈判则以中成药为主。

随着国家医保药品目录动态调整机制基本建成，医保准入谈判也迈上了程序规范、路径清晰的道路。从国家医保局成立到现在，每一年的谈判工作都有新变化，“大步向前”和“小步快跑”交替进行，努力将更多新药、好药谈进医保目录。

“国谈”中的规则

创新药准入医保没有“窗口期”。2022年的医保目录调整工作方案于6月30日发布，其中对于创新药参与目录调整的准入时间也设定为6月30日之前，即在这个时间之前获批的创新药都有机会通过医保谈判及时纳入医保，这意味着创新药准入医保没有“窗口期”，不仅能让患者更快地用得上和用得起创新好药而获得救治，另一方面，也让那些真正具备临床价值的创新药发挥价值，从而引导和鼓励医药创新产业的良性发展。

谈判产品续约新增“简易模式”。在创新药新增适应症方面，首次采取分类新增机制，即分为简单新增和谈判新增两类。根据官方发布的《谈判药品续约规则》明确，谈判药品无论是否协议期满，如果新增适应症，申请调整支付范围，只要满足一定条件即可采取简单新增模式。这种推行的简单新增模式，只需要依据既定规则即可快速确定支付标准的调整幅度，增加了谈判续约的可操作性与可预测性，能够保证新适应症及时纳入医保目录，造福患者。

专业评估工具科学测算“底价”。随着我国医保目录工作机制的不断完善，目录评审也从“专家意见”评审跨越到了“循证决策”的新阶段。近年来，我国开始利用药物经济学等专业工具评估药品价值，同时有支付标准测算组，结合国内外情况、可替代性、医保承受能力等，综合评估谈判药品的真实价值，测算进入医保后的量价效应，最终确定一个预期底价。

“预谈判”给企业充分沟通机会。此次医保谈判还进一步加大了与企业的沟通力度，不仅在目录调整工作中为企业设置了专门的沟通渠道，而且在正式谈判前，专门组织相关专家与意向参与谈判的企业，围绕拟谈判品种的支付标准测算进行了充分沟通，也就是“预谈判”。据中国医疗保险了解，本轮目录调整整个“预谈判”的过程长达14天。“最累的时候，从早上八点一直沟通到半夜。”参与过预谈判的工作人员这样告诉我们。

“115％”和“信封价”确定谈判边界。根据谈判规则，现场谈判先由企业方报价，企业方有两次机会报价并确认。如企业第二次确认后的价格高于医保方谈判底价的115%（不含），谈判失败并自动终止；反之则进入双方磋商环节，双方最终达成一致的价格必须不高于医保方谈判底价。

值得注意的是，此次谈判规则和以往最大的变化之一，就是企业第一轮报价后无论是否进入115％的范围，医保方都需要明确告知，且如果第一次报价后已经进入115％的范围，双方就可直接进入磋商价格的环节。对此，现场谈判专家向中国医疗保险表示：今年做这样的规则调整，是为了给企业更稳定的心理预期和更明确的报价方向，如果在第一轮报价后能给企业明确的价格反馈，能够避免他们第二轮漫无目地报价，进一步增加谈判成功的几率。

“国谈”中的智慧

谈判准入是新药进入医保目录的主要方式，也是形成创新药市场价格的重要机制。北京大学医学部卫生政策与技术评估中心研究员陶立波曾经在中国医疗保险发布的《谈判与准入：确定医保用药支付标准的两大主要机制》一文中，深入分析了国谈的机制设计中，所映射出的医保对于引导创新药市场价格形成的策略和智慧。

首先，国家医保局会在谈判前要求企业提交药品基本信息、药品安全性信息、药品有效性信息、药品经济性信息等方面的资料。经过医保方专家对这些资料的审评和进一步测算，可以科学客观地对医药产品的价值进行评估。

其次，进一步探寻厂商的成本线，确保产品的能够同时让患者、医保、企业三方获益，而不是仅有企业获益。举个简单例子，如果药品的成本为10，对患者的价值是100，如果需方（患者和医保）支付了100，则需方无所得，而厂商获取了90的收益，这时药品的价格就是不合理的。面对这种情况，医保部门会进一步收集产品的其他价格资料，包括国外销售价格、地方医保准入价格、厂商慈善项目中真正的价格等因素，都能提示厂商真实可承受的价格水平，间接反映其成本线，而管理部门对医药厂商的成本核查资料，也能帮助医保了解厂商的成本水平。

最后，在谈判过程中通过机制设计谈判专家充满技巧的博弈，进一步探寻企业的底价。国谈其实是有“底价”的，也就是外界俗称的“信封价”，高于这个“底价”谈判就无法达成。但医保方不会把“底价”直接亮出来让企业选择是否接受，而是设计了让厂商自行报价的机制，就是想以报价过高就谈判失败作为压力机制，来迫使厂商报出靠近成本线的价格，以此制定支付标准。这种报价机制的目的就是迫使厂商主导暴露成本信息，从而使支付标准的制定尽可能靠近成本的管理策略。

“国谈”中的博弈

“国谈”，其本质是一场谈判，是谈判专家代表医保方与制药企业之间的智慧和心理的较量。“灵魂砍价”背后仍是一场以量换价的商业博弈，最终能否成功还要取决于医保和企业双方底线是否存在交集。

价格谈判中分厘变化，叠加庞大的患者基数，都意味着巨大利益的调整，其难度可想而知。为了最大程度地用好有限的医保资源，在坐上谈判桌前，医保谈判专家需要了解大量的谈判药品信息，了解产品基本特性、市场竞争情况、临床使用证据、国内外价格信息等，以“知己知彼”为参保人赢取更大降价空间。而在整个谈判过程中，谈判专家也通过各种技巧、策略，甚至是眼神、表情，不断引导企业让利、再让利，一直降到预期的医保测算底价。

13.6亿参保人与数万亿医保基金体量，是医保谈判的最大筹码，也是在谈判桌上被反复提及的关键词。这个过程中，讲道义和情怀，也讲市场和收益。此次谈判过程中，不乏有价格昂贵的罕见病用药，进入医保前的年治疗费用高达数十万，但能够填补临床空白，让一小部分长期饱受病痛折磨的患者终于有药可用。谈判桌上，医保方用“每一个小群体都不该被放弃”的情怀循循善诱，反复强调“企业需要关注利润，但不能只关注利润，如果这个产品不进入医保，很多患者就真的无药可用了”。同时，也会多方面向企业分析进入医保后的获益，用“稀缺性”说服的谈判技巧，向企业表明中国巨大的人口基数和医药市场体量是任何一个国家都无法相提并论的，进入中国市场不仅将带来利润上的回报，也可为企业未来的创新研发提供更多真实世界的临床数据。

4天时间里，谈判专家5人一组，多个会议室同时进行，从早到晚总共开展了百余场谈判，对体力和脑力都是考验。虽然按照工作要求，每场谈判的时间应控制在30分钟左右，而实际上，对于一些价格昂贵但临床急需的罕见病、重大疾病用药，超过一小时的“鏖战”并不少见。受新冠疫情影响，有些专家还在“阳康”后的恢复期，时不时还会咳嗽几声，一天高强度的谈判下来嗓音更是几近沙哑，但这丝毫没有影响谈判工作的进行，及时是中场休息的间隙，专家也会见缝插针地讨论谈判品种的情况，为下一场谈判做好准备。

从去年6月底发布工作方案以来，2022年医保目录调整工作走过了一轮夏秋冬，目前随着谈判工作的结束已几近尾声。年终岁末，新一版的医保目录即将与13.6亿参保人见面。未来，医保目录调整工作还将继续，让新药更加可及，让有限的医保资源满足最多人口的基本需求，医保的勇气决心和责任担当始终都在。

来源 | 中国医疗保险 梦瑶

编辑 | 杨紫萱 刘新雨

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