DRG改革持续推开，医疗市场需从3方面入手应对

随着DRG在医院市场的推开，医疗服务方应对策略主要集中在三个方面：医院管理思路变化、病案质量提升和护理服务需求增长。

1、DRG带动医院管理思路变化

按病种付费将带动医院的管理理念改变。既往按人头付费模式下，医院获取更多收入的方式是扩展床位，增开科室，多收患者，多收费，多开药，多做检查。

而DRG实施后会迫使医院从规模扩张往质量效率转变。医院在DRG环境下面临的问题包括几个方面：

超支问题：药品超支、卫材超支、医技超支问题

病种难度低：CMI偏低，轻症比例高

成本较高：结余少

效率：住院天数长

面对这些问题，医院需要管理思路上的转变，包括：

改变病种结构：鼓励手术、鼓励治疗重症，减少轻症，降低收治无任何住院指征的患者，改变病种结构，提升CMI

提升医疗技术水平，应用新技术（比如可以降低并发症，减少住院天数等）

降低成本：管理层对不合理医疗行为加强管控，临床药师参与指导用药以合理运用，通过卫材招标，药品零加成的实施以降低药品+卫材+医技开支

提高效率，改善流程：改善管理流程、医疗流程，在住院中需要评估治疗流程是否合理，是否会导致费用超支，医疗行为是否规范，效率能否保证这些方面提升

提高治疗品质：DRG的实施会导致住院天数下降，医院还必须思考如何保证在病人住院时间变短的情况下，不影响到治疗效果变差。因此，住院期间更好的康复和护理管理，以及出院后的衔接服务对医院重要性会明显增加

医院需要通过技术和管理手段来管控特殊的组别，比如低费用组，是否会导致亏损。以及时间超短病例，需要分析其问题所在，比如在2天以下的超短组，不含手术操作，需要分析超支比例，死亡/转院/转科情况，来明确是否有问题。

增加医疗+护理+管理的投入：比如推行快速康复（ERAS），减轻病人痛苦，减少并发症，缩短住院时间

2、病案质量对医院在DRG环境下的生存发展至关重要

在DRG环境下，编码的质量、准确性将关系到医院获得的支付，也会关系到临床医生的评价结果。根据我们的了解，国内试点的三级医院20%到30%的损失可能来自于填报问题。

第一，住院手术漏报，则可能导致直接的损失。这一问题在填报中是常见问题。

第二，主要诊断选择的错误，这种情况可能是主要诊断选择错误，和主要手术不匹配。或者没有按照相应要求来填写诊断，则会导致分组出错，影响后续的支付。比如糖尿病有并发症需要指出糖尿病类型才能准确分类，但如果填报不写糖尿病类型，则会导致分类过粗，主诊断不准确可能造成病例亏损。

第三，手术选择错误，比如对应某一诊断，主手术填报不对，可能造成按照保守治疗来给付，影响医院的收入。

第四，对危重病例的筛选和填报也非常关键。危重病例的筛选包括多个方面，包括危重病轻的指标（如输血、重症ICU、呼吸机使用情况、特级护理等），病情本身的情况（如多个并发症、复杂手术、CMI高），以及资源消耗情况（医疗资源消耗大）。对于危重情况的准确生保有利于危重评审，准确分组，获得相应的支付。

病例填报还关系到医保监管，避免滥刷医保卡或盗用医保卡问题。其中可能出现的问题是年龄与病情完全不符合，或性别与诊断不符合。这种情况会影响到支付。

DRG下最常见的一种填报错误就是upcoding，也就是向上分组加大危重情况填报以获得更多支付。

肿瘤填报也是病案填报问题的关键出处所在。比如一些诊断没有对应的付费信息，因而无法获得支付。再比如恶性肿瘤确认时间和病理填报不明确，导致后续填报的诊疗不明。这种情况下必须建立肿瘤患者的档案，准确核对支付信息和诊断才能保证填报准确性。

从上面这些病案的填报来看，DRG对医院的病案填报有非常高的要求，医院必须在目前的基础上，加强病案质量的管理，保证填报的准确性，包括：

病历实时性，及时提交

诊断填报准确

诊断与病历符合

并发症、合并症准确填报

手术填报准确，避免漏报

避免盗刷医保卡的行为

危重情况、肿瘤病例档案建立，保证准确性和完整性

因此，医院组建了病案编码室并重新规划组织架构，统一更换编码库并进行相关人员培训，严格进行病案流程管理，避免因为编码出错导致的质量问题和支付问题。

3、对护理需求增加

DRG对市场的重要影响之一是带来护理服务需求的增长，从而推动护理机构大发展。以中国台湾地区为例，台湾地区护理机构数量持续增加，尤其是护理之家（nursing home）的数量从2015年开始迅速增加。这主要是因为2014年，台湾健保开始推动 “急性后期整合照护计划”，这也是和DRG大环境相配合的一项计划，主要是为了提升住院的服务品质，降低住院时间但同时保证治疗效果，因而对护理需求快速增加。整合照护分为3个方面：1）住院照护（包括急性治疗中以住院进行整合照护和出院后经医学中心转诊到提供急性期后照护机构；2）医院提供的日间门诊照护；以及3）居家模式照护。

台湾地区的护理之家（nursing home）机构数量从2007年的324家增加到2020年的553家，尤其是急性后期整合照护计划推行之后的2015年到2020年之间机构数量增加了11%。居家护理机构也是这个趋势，居家护理机构数量从2007年的503家增加到2020年的708家，2015年到2020年增加了38%。

护理之家在2007年一共有1.95万张床位，到2020年增长到4.7万张，是2007年的2.4倍。同时，护理之家的规模也不断扩大，均机构床位数从2007年的60张增加到2020年的85张，床位使用率也从2007年的73%增加到2020年的83%。

除了机构护理，居家护理需求也猛涨。居家护理服务次数从2007年的56.8万人次增长到2020年的118.9万人次，均机构年服务人次从2007年的1129人次增长到1679人次。新收案人数从2007年的2.9万人增长到2020年的5.88万人。

原标题：医疗市场应对DRG的三大策略

来源 | 村夫日记

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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