DRG付费下，医保局对异常病例费用是如何进行结算的？

为了鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG结算细则对未入组病例、极高费用病例、极低费用病例、低住院时间病例等的认定标准、程序与具体结算办法做出规定。此部分病例是医保基金监管的重点，需重点审查。

（一）未入组病例

医院初次提交病案未能入组的病例，须由医院对病案重新审核后，在规定的时间内再次提交给分组器进行分组，如仍然不能进入DRG分组，则需查明不能入组原因。如属于现行DRG分组方案暂未包括的参保人住院病案，在确定新的分组前对其住院医疗费用按项目付费方式进行结算。

（二）费用极高病例

参保病例能入组，但住院总费用高于DRG支付标准规定倍数的（一般规定三级医院超过3倍，二级医院超过2倍），定义为费用极高病例。为了保证急重症病人得到及时有效地治疗，鼓励医院收治危重患者，此类患者按项目付费方式进行结算。但费用超高结算人次不得超出当期本院出院人次5%，如超过5%，则按照住院总费用高于DRG支付标准的差额从高到低进行排序，取排序在前5%的人次所对应的费用按项目付费方式结算。

（三）费用极低病例

参保病例能入组，但住院总费用低于DRG支付标准规定倍数的（一般规定为30%），定义为费用极低病例。为保证医保基金的使用效率，费用极低病例同样按项目付费方式结算。

（四）其他特殊申请按项目付费患者

定点医疗机构可根据临床需要，向医保经办机构申请部分特殊患者按项目付费，但须严格控制按项目付费的患者数量，按月考核按项目付费的患者数，不得超过总出院人次的3%。拟按项目付费的患者，定点医院须逐例申报，医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目付费结算的参保患者，仅包含以下四种情况：

1.急诊入院的危急症抢救患者；

2.已在医保经办备案的新技术项目。可暂先按项目付费执行一年后，再根据数据进行测算，修订该病种分组的支付标准；

3.住院天数过长或住院费用过高等特殊情况；

4.经医保经办机构核准可申请按项目付费的其他情况。

此外，对于住院天数远低于该地平均住院日的低住院天数患者（一般≤4天），为提高基金的使用效率，各地也可自行根据天数选用按比例结算等结算方式。

本文仅作参考，实际工作中以当地医保局发布为准。

来源 | 医有数

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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