共济保障才是解决门诊医疗保障问题的关键
我国1998年建立的“统账结合”模式是医疗保险制度全面改革与创新的肇始，是医保制度历史必然和改革的现实最佳选择，符合当时社会经济发展的现实国情和医疗保障制度建设的具体需求。但随着社会经济的发展和人口结构的变化，医保制度完善和政策优化改进也面临挑战，提出了更高的改革要求。根据原人力资源社会保障部和国家医疗保障局历年发布的医疗保障统计数据分析，在二十多年的医保制度和政策实践中，一个不争的事实就是至2021年底，全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存4684.48亿元，累计结存36156.30亿元，其中，职工基本医疗保险个人账户累计结存11753.98亿元。如此，真正需要门诊医疗保障的参保人群得不到更好的保障，而一些地区医保个人账户的基金还存在被不合规的滥用和误用，未能发挥医疗基金共济保障的应有作用。
为实现制度更加公平更可持续，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，2021年4月，国务院办公厅、国家医保局先后印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），《国家医疗保障局办公室关于印发〈建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）〉的通知》（医保办发〔2021〕35号）。启动了医保门诊共济互助，以实现更有效保障的改革。具体提出了五项改革目标任务。一是增强门诊共济保障功能；二是改进个人账户计入办法；三是规范个人账户使用范围；四是加强监督管理；五是完善与门诊共济保障相适应的付费机制。核心目标就是利用3年左右时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，把增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻参保群众，特别是退休人员的门诊医药费用负担。对此，国家医保局要求2021年底各省市要出台本省市的具体实施方案；2022年底要全面建立职工医保门诊统筹制度；2023年要门诊共济保障全部改革要到位，进入政策常态运行。
这是一项有法理、有目标、有规则、有效率，符合医疗保险自身内在规律，能够更好维护和改进参保人员利益的政策优化改进调整，是医疗保险制度建设和完善的高质量发展重要举措。其法理性在于改革是在国家明确制定的指导意见下进行的，既合法，也合规，更符合保障参保人的根本利益保障；有目标就是改革明确要实现社会互助共济保障，发挥和提高基金的使用效率，提高到真正需要医疗保障的参保职工待遇保障上；有规则则体现在明确了个人账户的划拨比例，并把个人账户调整增加的基金纳入职工医保统筹基金支付范围，也体现在对增加的统筹账户基金的监管和具体付费支付办法上，以逐步减轻参保人员医疗费用负担，促进医保制度更加公平、更加可持续和实现制度高质量的发展；有效率就是制度改革设计的序次推进，以及政策落地的时间节点安排，保障制度改革和政策优化调整能够有效地实现既定目标，使得参保人尽快有获得感和较好的安全预期，提高参保群众的满意度。作为一项保险制度，这次的改革和政策优化调整遵循了保险的互助共济、大数法则、保障为主和权益义务对等原则，更体现了社会保险制度的公平与效率相结合、一定的福利性（特别是退休人员的个人账户划拨）和参保的强制性、普遍性等原则，因此，可认为这是一次良法善治的医保治理改革，对制度的公平、效率和健康可持续，高质量发展具有积极作用，符合医疗保险，特别是符合社会医疗保险制度建设与发展自身的根本规律。
政策实践是一门科学，一项好的医保民生保障政策制定一定是以群众利益的最大化为目标的，政策的落地一定要符合现时需求，同时，要建立科学的推动机制和政策落地安排，以及做好与此相关紧密的配套政策，优化相关的政策流程等。作为一项公共政策，医保门诊共济保障政策优化首先需获得参保人的认可和赞许，政策宣传越到位，落地就越顺畅，在自媒体高度发达的今天，要做好各种预案尤为重要，针对一些错误言论、观点，甚至一些误导宣传、谣言要及时解释、澄清和有力回击，如，用“个人账户缩水的钱、拿来“弥补医保基金亏空”，保障“特定集团的利益”等等。在医保政策实践过程中，一定要“正本清源”，医疗保险个人账户的划拨不是“收入机制”，而是“保险机制”，不是收入性质的现金福利，而是针对个体在发生疾病风险时，尽量减轻财务负担的风险的保障机制，是看病的花费，二者本质是不同的。因此，要使参保群众，特别是使老年人群意识到年老多病时，靠医保个人账户和个人积累总是有限的，共济保障才是解决问题的关键。从个人账户改革政策目标和制度长远发展来看，参保人群是会从这次改革中普遍获益的，特别是那些罹患慢、特疾病的参保职工，其获益是远超个人账户减计额度的，因为共济保障的结果虽然是减少了新划入个人账户的资金，但换来的是门诊统筹更多的报销，实现这次门诊共济保障政策调整优化改革的真正作用。但是把握政策的宣传到位、实施节奏和跟踪评估意义十分钟重要。
总体而言，医保制度完善和政策科学实施是民生工程，是保证医保政策目标有效实现，促进和改善民生福祉，保证医保制度和政策高质量发展的基本要义，这样才能更有效地保障民众根本利益，更好发挥医保的作用，助力实现国家社会经济的高质量发展。
作者 | 张晓 东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 买晓飞
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