医保飞行检查“十注意”

国家医保局成立即亮剑医保基金监管，对全国范围内大型定点医疗机构的医疗服务行为开展飞行检查。四年来，国家飞检工作从无到有，从一开始的逐步摸索到现如今形成制度化、规范化体系，为维护医保基金安全做出巨大贡献。

笔者多次参加飞检工作，通过一次次历练逐渐总结出飞检工作开展过程中需要注意的十大问题，现与大家分享。

注意检查思路

启动会、进点会、工作对接、设备架设、纸质病历和费用清单的提取打印……进驻被检机构当日紧张焦灼的工作氛围让每名检查人员都深有感触。面对年几十亿元甚至上百亿元结算额的医疗机构，医疗小组该如何避免盲查从而提高工作效率？首先要注意的就是明确检查思路。

一是明确检查方向。预做准备的检查重点应包括重点领域整治内容、被检查医疗机构重点专科、费用结算高占比科室等有关情况。二是拟定规则。应提前获取检查对象的项目分类数据和结算明细并进行分析，提前拟定涉嫌违规行为的数据筛查规则或分析规则并提交运行。三是提取结算主单。应根据结算数据，提前选择高费用、高药耗比的结算主单或其他存疑的人员结算主单，然后根据结算主单第一时间提取相应病案。四是提取有关材料。请当地医保部门提供既往国家和省级飞检报告、医保基金使用审计报告、既往监督检查处理文书、地方医保部门制定的负面清单等资料，用于减少重复劳动及核减定量违规金额。

注意数据准备

数据准备是飞检工作的保障和基础，也是重点和难点，直接影响飞检的质量和效率。因此应要求被检查地区在信息小组进场前准备好检查覆盖范围内医疗机构的中心端和院端数据。信息小组也应做好以下工作准备。

一是检查组在进场前完成数据清洗、数据校验、数据基础分析、通用规则运行等工作。二是制定数据规则需求模板并作相应解释说明。三是提取院端组套收费的项目名称、对照字典和发生次数，避免医疗小组将单项开展的诊疗项目纳入违规统计。四是安排专人负责对接检查小组，沟通规则需求。五是准备便携式服务器，避免塔式服务器布设造成时间损耗。

同时，飞检组也可以考虑安排部分医疗小组骨干人员提前进场，配合信息小组开展数据分析、整理检查规则，结合常用的检查规则和被检查地区的医保政策，修订本次飞检的检查规则。医疗小组在检查过程中尽量减少统计分析类、过度医疗类数据的提取，规则口径从宽。

注意现场勘验

现场勘验是基金监管工作中必不可少的环节，飞行检查或案件办理概莫能外，尤其针对康复类、检验类项目的检查。勘验内容应包括：科室设置是否超出医疗机构执业范围、医疗机构是否具备诊疗项目服务能力、科室人员从医资格获取情况、诊疗设备配置情况、设备功能信息及其使用操作者情况、对存疑项目的模拟计费操作情况、住院人员情况、科室或人员工作量情况、现场查访证据等，从而为认定医疗机构是否存在超执业范围执业、超科室诊疗项目服务范围、串换诊疗项目、虚记费用、挂床住院、人证不符等违规行为提供佐证。需要注意的是，勘验过程中发现的问题应及时通过询问笔录、执法记录仪影像、相关资料的影印件予以固定。

注意调查取证

对违规行为进行调查取证时应充分考虑可能存在的各种合理因素并逐一加以印证或排除，更应该站在当事人的立场去考虑有哪些借口和理由可以进行反馈和申诉，从而在调查时就对此进行封堵。例如检查人员经常遇到的科室超诊疗项目服务范围问题就需要对是否存在院内会诊或科室人员是否具备治疗资格进行调查；又例如使用诊疗设备串换收费的问题就需要通过笔录、设备说明书和医疗机构设备清单来证明该设备不具功能且无其他设备具备相关功能。同时，考虑到飞检时间不足以支持充分调查，建议对于多科室可开展的诊疗行为应以实际调查科室为违规行为的认定范围。

飞检和案件查处要求不同，案件调查要穷尽一切调查手段，形成完整证据链，详尽表明违规行为的方式、方法、金额、目的等信息；而飞检则要求在有限的时间内通过定点医疗机构确认的方式认定其违规行为和金额。因此，建议制作笔录过程中要注意以下两点。一是通过询问笔录明确违规医疗服务行为的实施过程、违规收费行为的方式方法并尽可能完善证据链即可，违规行为并不需要明确写明“虚记”“串换”才能证明。二是约谈和笔录大多只是为了证明违规收费的事实，尽量不通过否定医疗机构或医师执业的合法合规性去确认项目违规，此类问题的确认不属于医保行政部门，尤其是涉及一些准入条件高、行业规范严、属于医疗机构重点专科的项目。

注意结果校验

通过近几年的工作实践，飞检已经基本形成了参检人员共同认可的一套流程。首先审核病案查找疑点，然后根据疑点形成规则，之后依据规则产出违规数据，最后通过调查询问确认违规。但在实际工作中，为提高检查效率，有时会疏忽以下两个方面。一是忽略了对违规疑点的二次校验，检查人员确认定点医疗机构存在的共性违规行为后，即提取疑点数据并确认违规。二是将A医疗机构适用的检查规则直接运用在B医疗机构的结算数据中，并认定B医疗机构的违规金额。而在实践中，由于上传数据质量、上传方式、存在退费、项目编码对照不规范等因素，往往导致结算数据存在不同程度偏差。检查人员必须要根据产生的疑点数据再次抽取一定数量的病历进行校验，避免错误认定。

注意法制要求

鉴于大部分飞检队伍是由检查地区在省级范围内抽调执法、经办、临床、第三方等人员组成，侧重于临床专业人员为主，并非均来自一线执法队伍，因此实际飞检中在法制程序遵循、搜证固证能力、笔录制作规范等方面和执法监督的工作要求往往存在差距，且队伍成员之间难以默契配合、彼此查疏堵漏，往往造成检查行为不规范、不严谨。轻则影响检查质量效果，重则造成检查人员和医疗机构工作人员之间矛盾对立。这些问题虽被国家飞检的权威性、震慑力所掩盖，但必须引起组队地区的重视，每支检查小组都要配置专职执法人员并记录执法全过程，确保依法依规开展检查工作。

注意档案管理

检查过程中证据资料的整理保管也是飞检工作中容易疏忽的问题。为避免检查结束档案交接时存在有证据无笔录、有笔录无数据、有数据无认定、反馈报告找不到印证材料等一系列问题，在调查取证时务必制作《飞行检查证据清单》。存放资料的文件袋也应标注清楚检查小组及内装材料说明。每天离场时要认真检查现场是否有材料遗漏，调查结束的事项要及时按科室将笔录、证据归纳整理并另行保管。检查结束前要做到所有文档资料、电子数据逐一清点核对，并制作《飞行检查交接单》。最后，应认真履行检查资料的交接程序。

注意沟通方式

飞检组和被检查地医保部门及被检医疗机构达成共识，简洁高效顺利地开完检查结果反馈会是圆满完成国家飞检任务的标志。但有时反馈会也会开成业务技术讨论会、医疗行为合理性的质证会，导致本应是最后一步的收尾工作变得内容冗长、情绪激烈甚至引发矛盾。因此保持和地方医保部门、被检医疗机构的良好沟通尤为重要。

在飞检过程中需要秉承开明、开放的态度，尊重地方政策及各方合理性意见，主动要求地方医保部门执法人员参与检查工作和业务讨论会议，适时以日反馈方式及时沟通已查实问题，并听取医疗机构意见。在沟通过程中仅对违规行为、查处依据、规则逻辑进行确认，避免因金额问题影响后续工作效率，力争提前消弭争议并达成一致，以顺利完成飞检任务。

注意总结跟进

飞检工作结束后，来自各地的检查人员要及时总结飞检经验，对既往未发现的新违规行为及时总结梳理，服务于本地基金监管。对被检地区而言，鉴于医疗领域的违规收费行为往往具有区域性、共同性的特点，飞检结束后应运用飞检结果尽快开展本地区专项检查工作，在避免同样的违规行为继续发生的同时，也要打破定点医疗机构“撞大运”的思想，对本地区所有医疗机构都形成强大震慑。以徐州市为例，2022年江苏省飞检迎检工作一结束，徐州市医保局党组即要求对检查发现的违规行为进行整理，对于共性问题形成相应数据规则，维护纳入智能监控系统。同时，按照飞检时间范围要求，对全市区域内所有定点医疗机构进行检查，追缴违规使用的基金，形成飞检效益最大化。

注意队伍建设

医疗服务行为的专业性、复杂性以及医保支付方式改革对监管方式的影响，决定了医保基金监管队伍专业化能力水平的重要性。国家飞检为全国各地方医保部门培养了一批业务骨干，也给各地方摸索出了能有效提高地方基金监管队伍能力水平的办法。

一是加强地方专职队伍建设。各省级医保部门在确保飞检质量的同时，可以考虑改变既往从全省抽调骨干人员的模式，转变为以各地级市为基础组队，而各地级市也应采取以业务骨干带教新人的模式组建队伍。二是加强专业医护人员队伍建设。随着近年来基金监管力度不断强化，医护人员日益熟悉掌握医保目录管理要求和检查方式方法，对基金监管工作也逐步理解，在专业的临床知识和技能经验加持下，可以高效服务基金监管工作。各地可以组建一支能够经常配合检查的临床医护人员队伍，由具有一定年资履历的临床医师、护士长、医保办主任以及医院财务人员组成，日常通过多参与基金监管工作进行锻炼磨合，在飞检工作中发挥事半功倍的作用。

医保基金监管永远在路上，在向第二个百年奋斗目标迈进的新征程中，每一名医保基金监管人都将以党的二十大精神为引领，为健全医保基金保值增值和安全监管体系而继续拼搏进取，为健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次社会保障体系作出更大贡献。（ZGYB-2023.01）

作者 | 黄广振 李岿 徐州市医疗保障局

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩  买晓飞

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