​盘点 | 医保飞检中常见的违规行为有哪些？

1月12日召开的全国医疗保障工作会议对2022年医保飞检工作进行了总结：全年检查医药机构76.7万家，查处39.8万家，追回医保基金188.4亿元，移交公安司法、纪检监察机关6478家（人）。

同时，会议对2023年医保工作提出了九大要求，其中第四点提出持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度，各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制。重点加强异地就医基金监管。

对某地既往医保飞检过程中进行盘点，发现违规情况主要集中在以下几个问题：

01

检查无针对性：

如RH、ABO血型；C反应蛋白、超敏C反应蛋白、RF因子、尿沉渣、离子组合、彩超、大便、潜血等作为常规检查；

02

涉嫌高套分值：

主要诊断与首页上传不一致，如患者S，主要诊断为慢性阻塞性肺疾病并加重，在分值库中为38分，病案首页上传为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染，在分值库中为58分；

03

存在轻症入院现象：

如患者H，手指扭伤和劳损住院4天；患者G，诊断为其它的疾病，未有对应治疗；

04

串换服务项目：

如中药封包治疗，医院实际采用的是电子治疗仪和械字号电极片，整个项目实施过程中没有进行任何药物治疗，而此项目内涵为辨证调配药物，局部清洁后，用中药均匀涂擦患处，然后用包膜包裹患处；

05

重复开药治疗：

中药热奄包治疗、中药硬膏热贴敷重复治疗；

06

重复收费：

如运动疗法与截瘫肢体综合训练重复收费。根据《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版）》，截瘫肢体综合训练的项目内涵为通过徒手的方式，对患者躯干及双侧下肢进行关节活动度训练，调整异常肌张力训练，提高患者残存肌力训练，转移动作训练，平衡功能训练，步行能力训练，日常生活动作能力综合训练；

07

超限定范围用药：

如住院病人使用血栓通注射液，盐酸川芎嗪注射液、奥美拉唑注射液复方血栓通胶囊；

08

病历、护理、手术记录不完善：

如患者L，出院已一周，病历记录等相关信息仍没有完善形成完整病历；肠镜下手术无手术记录；

09

诊断与检查、用药、护理不符：

如患者M，使用奥美拉唑注射液，但病程未见胃部相关病情。患者Z，病历中未有伤口相关记录，但进行了“小换药”。骨伤科手术病人人均收取中流量给氧。收取“Ⅱ级护理”费用，但未能按“Ⅱ级护理”要求进行护理，病历记录中有数日无当天的护理记录；

10

未按收费标准收费：

①医用耗材套用服务项目收费。根据《全国医疗服务价格项目规范》（2012年版），穴位贴敷治疗的项目内涵为选择适宜的药物，并对药物进行中药饮片调配临方复杂炮制，选择贴敷方法，将制备好的药物贴敷于穴位，贴敷一定的时间，密切观察贴敷后皮肤的变化；

②普通电针，根据《韶关市基本医疗服务价格项目目录（2021年版）》应按“每对穴位”为单位收费，实际以“每个穴位”为单位收费；

③胶片，未按规格收费并且收费数量与使用数量不相符；

④普通针刺套用微针针刺收费；

⑤中频脉冲电治疗，《韶关市基本医疗服务价格项目目录（2021年版）》，应按每部位收费，实际却按每电极片收费；

⑥未提供彩超图文报告给病人但收取了该项费用；

⑦进行妇科常规检查，收费耗材费用；

⑧连续第二组输液未按一级医疗机构标准下调20%价格。

来源 | 南雄市医疗保障局、医有数

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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