盘点 | 医保飞检中常见的违规行为有哪些?
1月12日召开的全国医疗保障工作会议对2022年医保飞检工作进行了总结:全年检查医药机构76.7万家,查处39.8万家,追回医保基金188.4亿元,移交公安司法、纪检监察机关6478家(人)。
同时,会议对2023年医保工作提出了九大要求,其中第四点提出持续加大基金监管力度。开展基金监管安全规范年行动和医保反欺诈大数据监管试点。加大飞行检查力度,各级飞检力争实现辖区全覆盖。依托智慧医保赋能非现场监管。探索适应新型支付方式的监管机制。重点加强异地就医基金监管。
对某地既往医保飞检过程中进行盘点,发现违规情况主要集中在以下几个问题:
01
检查无针对性:
如RH、ABO血型;C反应蛋白、超敏C反应蛋白、RF因子、尿沉渣、离子组合、彩超、大便、潜血等作为常规检查;
02
涉嫌高套分值:
主要诊断与首页上传不一致,如患者S,主要诊断为慢性阻塞性肺疾病并加重,在分值库中为38分,病案首页上传为慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染,在分值库中为58分;
03
存在轻症入院现象:
如患者H,手指扭伤和劳损住院4天;患者G,诊断为其它的疾病,未有对应治疗;
04
串换服务项目:
如中药封包治疗,医院实际采用的是电子治疗仪和械字号电极片,整个项目实施过程中没有进行任何药物治疗,而此项目内涵为辨证调配药物,局部清洁后,用中药均匀涂擦患处,然后用包膜包裹患处;
05
重复开药治疗:
中药热奄包治疗、中药硬膏热贴敷重复治疗;
06
重复收费:
如运动疗法与截瘫肢体综合训练重复收费。根据《全国医疗服务价格项目规范》(2012年版)》,截瘫肢体综合训练的项目内涵为通过徒手的方式,对患者躯干及双侧下肢进行关节活动度训练,调整异常肌张力训练,提高患者残存肌力训练,转移动作训练,平衡功能训练,步行能力训练,日常生活动作能力综合训练;
07
超限定范围用药:
如住院病人使用血栓通注射液,盐酸川芎嗪注射液、奥美拉唑注射液复方血栓通胶囊;
08
病历、护理、手术记录不完善:
如患者L,出院已一周,病历记录等相关信息仍没有完善形成完整病历;肠镜下手术无手术记录;
09
诊断与检查、用药、护理不符:
如患者M,使用奥美拉唑注射液,但病程未见胃部相关病情。患者Z,病历中未有伤口相关记录,但进行了“小换药”。骨伤科手术病人人均收取中流量给氧。收取“Ⅱ级护理”费用,但未能按“Ⅱ级护理”要求进行护理,病历记录中有数日无当天的护理记录;
10
未按收费标准收费:
①医用耗材套用服务项目收费。根据《全国医疗服务价格项目规范》(2012年版),穴位贴敷治疗的项目内涵为选择适宜的药物,并对药物进行中药饮片调配临方复杂炮制,选择贴敷方法,将制备好的药物贴敷于穴位,贴敷一定的时间,密切观察贴敷后皮肤的变化;
②普通电针,根据《韶关市基本医疗服务价格项目目录(2021年版)》应按“每对穴位”为单位收费,实际以“每个穴位”为单位收费;
③胶片,未按规格收费并且收费数量与使用数量不相符;
④普通针刺套用微针针刺收费;
⑤中频脉冲电治疗,《韶关市基本医疗服务价格项目目录(2021年版)》,应按每部位收费,实际却按每电极片收费;
⑥未提供彩超图文报告给病人但收取了该项费用;
⑦进行妇科常规检查,收费耗材费用;
⑧连续第二组输液未按一级医疗机构标准下调20%价格。
来源 | 南雄市医疗保障局、医有数
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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