医保战略购买与“三医”协同

医保与医疗服务、医药供给的协同是实现医药卫生体制机制改革的框架，也是实现改革发展目标的必然要求。在战略购买中，要明确界定“三医”各方的责任。“三医”之间协同发力，才能最终实现守护老百姓健康这一终极目标。

医保战略购买回答了新时期医保买什么、买多少、怎么买的问题。它是推进健康领域供给侧结构性改革和需求侧牵引、推动“三医”协同改革发展良性互动的重要理念和关键手段。

医保改革与战略购买

党的二十大报告中明确提出，“社会保障体系是人民生活的安全网和社会运行的稳定器”，要“深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理”。

从医疗保障改革发展的顶层设计来看，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中对医保改革与战略购买进行了清晰的总体部署——在指导思想部分明确提出“发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展”；在基本原则中也强调要“坚持系统集成、协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务”。

近年来，医保基金发挥战略性购买作用，通过健全待遇保障机制、动态调整医保药品目录、开展药品耗材集中带量采购、推进医疗服务项目价格改革、深化医保支付方式改革、强化基金监管等手段，在坚持保障人民群众基本医药卫生服务的同时，重构了行业生态，提高了医疗医保资源使用效率。

一是推进政策待遇的公平适度。建设公平医保是《“十四五”全民医疗保障规划》提出的制度目标之一。《中国医疗保障统计年鉴》有关数据显示，2021年，全国职工、城乡居民的住院费用实际报销比例分别在70%和60%左右，人均门诊基金支出平均为661元和141元，但各地实际保障水平仍有差距。为了给广大人民群众提供与经济社会发展水平和百姓需求相适应的待遇保障，国家医保局和财政部在2021年联合印发《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见》，其目的就是通过稳步规范统一全国制度政策，更好地缩小地区间、人群间福利差距，从而实现“公平适度”这一医保制度目标。

二是实现目录调整常态化。医保目录决定的是医保战略购买“买什么”。通过目录调整能够更好地发挥体制优势、政策优势、市场优势，实现战略购买，从而减轻患者用药负担。国家医保局成立后，实现了医保药品目录调整常态化，调整周期从过去最长的8年大幅缩减至如今的一年一调。在药品目录调整过程中，按照价值购买的理念做到药品有进有出，即将临床价值高、经济性评价优良的药品通过谈判纳入医保支付范围，对于临床价值低、疗效不确切的药品则将其移出医保药品目录。在谈判过程中，尽量挤出进入目录药品耗材价格的虚高水分，以有限的资金购买到更有价值的医疗服务要素。

三是探索带量采购集约化。战略购买的意义并非只是日常的一笔笔交易，也不只是当下购买的值与不值，而是未来的、长远的、全局的购买。国家医保局成立以来，推进药品和耗材集采向深度和广度拓展，开展了七批国家组织药品集采和三批国家组织高值医用耗材集采，通过挤出药品耗材原有流通、使用等过程中虚高的水分，大幅降低了药品耗材的价格，有效保障了老百姓用得起、用得上质优价宜的药品和医用耗材。

四是构建医疗服务价格形成新机制。医疗服务价格改革是通过推动治理创新、系统集成和提质增效，增强医疗服务价格在深化医药服务供给侧改革中的引领作用。近年来，各地稳妥有序地调整多轮医疗服务价格，一定程度上促进了医疗服务价格优化，医疗服务价格合理调整机制初步形成。为了持续优化医疗服务价格结构，国家医保局等八部门于2021年8月起深入推进医疗服务价格改革试点，提出加快建立医疗服务价格形成机制。在技耗分离的原则下，对于不同类别的项目采用不同定价机制，通用型医疗服务的政府指导价围绕统一基准浮动，复杂型医疗服务的政府指导价引入公立医疗机构参与形成，特需服务和试行期内新增项目实行市场调节价，让医疗服务价格项目回归服务计价单元的应有面貌。

五是全面推进支付方式改革。医保支付的本质是购买医疗服务，支付标准即为购买医疗服务的整体价格。近年来，我国医保支付方式改革有序推进，从过去单一的按项目付费逐渐发展为以按病种付费为主的多元复合支付方式（见图1），最大限度发挥了对医疗机构和医务人员的正向激励作用，同时使负面激励最小化。与按项目付费相比，按病种付费更加符合医疗服务规律，能够更好地体现临床实际，管理单元也更加科学、适宜，更能落实医保购买价值医疗的理念。DRG和DIP均为按病种付费的表现形式，前期30个DRG国家试点和71个DIP国家试点全部进入实际付费阶段，取得了积极成效。在此基础上，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革的三年行动计划》，提出“4×4”的任务安排（即实现四个全覆盖、建立完善四个工作机制、加强四项基础建设、推进四方面协同改革到位），将DRG/DIP改革纵深推进。目前，全国200多个地区正在实施住院费用DRG/DIP支付方式改革。

六是全方位加强基金监管，守好人民群众“救命钱”。监管到位是医保战略购买的必要条件，是关系医保制度稳健运行和可持续发展的重要一环。基金安全涉及广大参保人的切身利益，医保作为战略购买方，须防范供方在利益驱动下导致的服务行为不规范，打击“欺诈骗保”，保证基金安全。为了守好护牢人民群众的“救命钱”，国家医保局成立以来，不断扎紧医保基金监管制度笼子，开创了“1+2+5”（即推动出台1部法规、推进落实2个文件、健全完善5大机制）的监管工作新局面。

“三医”协同发展与治理

医保与医疗服务、医药供给的协同是实现医药卫生体制机制改革的框架，也是实现改革发展目标的必然要求。在战略购买中，要明确界定“三医”各方的责任。无论是医保、医疗、医药，在健康领域都有各自的角色和主要职责，都面临着各自的改革命题。“三医”之间也需要协同发力，才能最终实现守护老百姓健康这一终极目标。

对于医保来说，最重要的职责是通过战略购买分担疾病的财务风险，确保老百姓看病就医的可及性、公平性，保障人民健康。从医保自身来看，改革命题主要分为两方面：一方面是健全制度体系，把中国医保制度建设推向新阶段，让全体人民享有更加公平、更有效率、更可持续、更为安全、更加便捷的高质量医保；另一方面是购买健康绩效，即购买有价值的医疗服务和有价值的医药产品，最大程度发挥医疗保障效能，提高医保基金的使用效率。

对于医疗来说，其基本职责是疾病治疗，延伸到公共卫生层面，则是疾病预防。基于医疗的职责来看，医疗改革的命题主要也分为两方面：一方面，医疗领域的资源配置规模与结构要适度、合理，既要与人民群众看病就医的需求相适应，又要与经济社会和各方可承受能力相适应，既不能规模过大、资源闲置，也不能规模太小、缺医少药。目前，资源配置规模总体的“量”已经足够，但在“质”和结构上仍有问题；另一方面，医疗改革是为了提高医疗服务体系整体的效率，因此国家在医共体建设、分级诊疗、公立医院高质量发展等方面都有相应部署。

医保战略购买目标与公立医院高质量发展要求是高度契合的。比如医保支付方式改革中，强调区域预算管理，调控区域内医药总费用，这与公立医院发展方式要由规模扩张转向提质增效，从“量的积累”转向“质的提升”，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展的要求相协同；支付方式改革强调的按病种付费，管理单元更加清晰和细化，对应于公立医院运行模式要由粗放管理转向精细化管理，运用现代管理理念和工具，将医院管理的基础精准到科室、诊疗组、每个医务人员和重点病种；支付方式改革引导医疗机构合理管控药品耗材等物耗，按病种确定打包付费标准，则对应于公立医院高质量发展要求资源配置由注重物质要素转向更加注重人才技术要素，从硬件建设转向提高人员薪酬待遇，以充分调动医务人员的积极性、主动性、创造性。

对于医药来说，医药是疾病治疗的基本要素也是重要工具手段。医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现。如果离开了医药，很多医疗服务将无法进行。医药改革的命题涉及医药企业，也是社会关注的焦点。在产业端，要更加关注整个产业的规模效应，包括规模集约化和产业集约化水平，以及产业的核心竞争力。在企业端，企业自身要提高创新能力，加强生产研发成本管控，在原材料和加工制造的全产业链条上把控质量和成本。

目前，国内医药产业存在多、小、散、乱的现状。国家集采和地方续约实践中，对企业产能和过往销量有所强调（如省级供应地区数多的企业优先、在各地销售量大的企业优先、一致性过评时间在前的企业优先、原料药自产的企业优先、承诺供应国内市场产能较大的企业优先），大中型企业对集采规则的适应性更高，在集采常态化制度化推行下，小微型企业生存空间进一步缩窄。因此，战略购买不仅是购买当下医药服务的值与不值，更是购买未来医药产业的强与不强，通过战略购买，有利于医药产业健康有序发展，提升中国医药产业核心竞争力。

主要风险与挑战

当前，我国社会主要矛盾发生变化，医疗保障发展仍然不平衡不充分，医保制度面临更大挑战，主要表现在以下几方面。

一是基本矛盾持续凸显。

战略购买要立足全局，既要看到外部的宏观形势，也要看到自身面临的基本矛盾。

从外部来看，在人口老龄化加剧、医药费用增长迅速、居民健康需求不断上升、新药物技术创新发展等因素的影响下，医保基金支出刚需不断扩大，基金运行压力持续存在。从人口老龄化方面来看，我国老龄人口绝对规模大、增长速度快、高龄化显著，医保筹资和支出均面临挑战，更需要提高医疗资源使用效率。从医疗资源配置方面来看，过去十余年间，医疗卫生资源规模持续扩大，大医院普遍存在医疗资源和服务利用“双虹吸”现象。以2005年—2020年数据为例，三级医院每千人口床位数从0.5张扩张至2.1张，资源配置向三级医院倾斜的同时，住院患者的流向也与资源配置结构同向，更多患者向三级医院积聚。过度医疗导致的医药费用过快增长问题亟待破解。

从内部来看，筹资有限性、发展不平衡、保障不充分等因素给医保制度发展带来挑战。医保筹资水平取决于经济社会发展水平，当前医保筹资的现实水平决定了购买能力的有限性。医保自身的不平衡则体现为区域不平衡和制度不平衡，各省（直辖市、自治区）之间的保障水平差距和经办管理水平的不平衡十分突出。在住院方面，全国职工医保和居民医保实际报销比例的极差分别为24.0%和22.6%，实际保障水平差距大；在门诊方面，只有少数地区真正开展了门诊统筹，多数地方门诊保障水平非常有限，尤其是居民医保门诊的保障力度仍然不足。

二是各项重点改革任务艰巨复杂、亟待协同推进。

第一，各地政策待遇不平衡、不充分，需要各地医保部门共同努力，适时适度调整医保政策，也需要对医疗费用进行合理管控。第二，药品目录调整有关的现实问题亟待解决，药品能否进医保目录，进了目录的药品能不能进医院等等，还需要进一步健全有关机制，提升药品目录调整的科学化、精细化、规范化水平。第三，带量采购已经通过市场竞争形成了药品、耗材的价格发现机制，实现医药企业在市场竞争中的优胜劣汰，但在采购规则上还需要动态优化。第四，医疗服务项目价格改革的专业技术要求高，项目实际成本差异大，各方尤其是不同医疗机构的诉求也很复杂，利益平衡的难度非常大，给医保部门提出了更高的要求。第五，支付方式改革是医疗和医保最接近、最直接的机制。这项改革专业性强、机制复杂、医疗机构应对多样化，需要医疗机构根据支付杠杆导向同步调整其医疗行为和管理方式。

三是医保数据的制度治理价值亟待挖掘。

健康数据是核心战略资源。医保作为战略购买方，需要摸清底数、深度挖掘数据的制度治理价值。

目前，国家医保局已制定发布了17项全国统一的医保信息业务编码标准，医保“普通话”全面普及应用，全面建成国家医保信息平台，形成“全国一张网”。但医保数据的归集、治理和应用是长期过程，数据质量和应用价值也需要继续提升。如何更好地服务医保筹资和待遇政策、经办管理及基金监管，如何借此更科学、精准地评判医疗服务质量及资源消耗水平，如何更好地构建药品、耗材与项目价格衔接机制，这些都要依托于数据、基础信息的挖掘和利用，也对数据挖掘和应用能力提出了更大挑战。

总的来说，我国医保改革发展进入了新阶段、承担了新责任、面临新任务。立足战略购买，协同推进医保、医疗、医药改革，“三医”高质量发展之路才能行稳致远，人民群众健康权益才能得到更好保障。（ZGYB-2023.01）

原标题：医保战略购买与“三医”协同

作者 | 应亚珍 中国医疗保险研究会副会长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩  买晓飞

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