新版药品目录实施，将用药决策权真正还给临床医生

新版国家医保药品目录自3月起在全国各地落地实施。各地参保群众在看病购药的时候，将享受新版目录的药品报销范围和价格。

在报销范围方面，新版目录不仅在药品品种数上有所增加，达到了2967种，和此前相比共新增111个药品；与此同时，在具体药品的支付范围上也发生了比较明显的变化。这一变化虽然没有品种数量增加更容易带来直观的理解，但医生和患者在开具、使用相关药品的时候就会有切身感受。

医保药品目录，正在逐步将用药决策权真正还给临床医生。

医保药品目录为什么会有“限定支付范围”？

医保药品支付范围其实并不是国家医保局成立以后才有的新概念。事实上，早在2004年，原劳动部印发《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》，就开始限定医保药品支付范围，并沿用至今。

《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》（以下简称国家医保药品目录）由凡例、西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品(含竞价药品) 部分、中药饮片部分5部分组成。“限定支付范围”在《凡例》中有明确解释，是指“符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。” 具体来说，主要包括以下几种情况：

一是标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。二是标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。三是标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。四是“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

在实践中，上述四类限定中第三类和第四类通常很少存在争议，争议较大、容易对医生和患者临床用药产生影响的主要为前两类限定，也是近两年国家医保药品目录调整对支付限定调整最大的部分。部分人会把它理解为医保对临床用药权的干涉，从而质疑甚至反对这些限定。而实际上，“支付限定”是医保基金在特定历史条件下对维护基金安全、防止药品滥用所采取的一种策略，包括适应症限定的各类限定，都只是用于医保基金支付的一种规定，并不是临床用药的规定，医生在下处方时仍然要依据患者病情和药品说明书合理用药。

为什么现在可以逐步放开支付限定？怎么放开？

虽然医保药品限定支付范围对维护基金安全、防止药品滥用发挥了积极作用，但确实也有一些限定支付范围限制了医生临床合理用药或不易操作。并且，随着医保制度改革不断向纵深推进，包括这一问题在内的一些医保深层次问题也在渐次显现。近年来，越来越多的医务人员和患者反映，医保药品支付范围限定逐渐成为影响临床合理用药的因素。

“民有所呼，政有所应”。面对这种情况，国家医保局以解决人民群众“急难愁盼”问题为己任，在着手建立国家医保药品目录动态调整机制的同时，也将着手解决限定支付范围问题提上了日程。与此同时，深化医保制度改革的不断推进，让医保基金使用有了更多科学、有效的管理手段，也为放开限定支付范围提供了充分的基础。国家医保局表示，通过近年来积极开展国家组织药品集中带量采购、药品目录准入谈判，全力推进DRG、DIP等支付方式改革，强化医保基金监管，着力提升医保信息化、智能化管理水平，全链条全系统发力，药品使用监督管理能力和水平显著提高，在说明书之外再对药品支付范围进行限定的必要性已大幅降低。

不过，支付限定调整复杂敏感，涉及基金安全、患者受益和企业利益，需要稳妥有序开展。从2021年开始，国家医保局对于限定支付的调整开始落实到实践中。一方面，对于2021年国家医保药品目录调整中谈判成功的94个药品，支付范围已全部与说明书一致；另一方面，决定开展医保支付标准试点，根据企业自愿申请，将纳入试点范围的药品支付范围同步恢复至药品说明书。2022年的目录调整则在此基础上进一步优化限定支付范围：对于新准入和续约的品种，医保支付范围根据企业申报情况确定，原则上与说明书保持一致，据统计，2022年调整新增谈判及竞价准入的108个药品中，绝大多数药品的医保支付范围与说明书保持一致，仅8个品种支付范围做出一定调整；对于目录原有品种，主要调整放宽了国家集中带量采购中选药品、国家基本药物以及说明书适应症发生变化药品的医保支付范围；此外，对个别原支付范围表述不合理的药品做了修订。

对于医保支付范围下一步的调整方向，国家医保局曾表示，下一步，将根据临床用药情况和医保基金支付能力，逐步调整完善目录内药品的医保支付范围。

放权不等于滥用，医生合理用药“任重而道远”

“将用药选择权、决策权真正还给临床医生。”调整限定支付范围，符合医生临床用药需求和医药产业发展需要，符合我国深化医保制度改革的大方向，更加符合广大参保人的利益。这不仅是国家医保局优化医保目录管理所迈出的重要一步；也是为更好地维护患者用药公平、改善医患关系、方便临床合理施治所作出的一项有意义的调整。

但也正因为如此，医生在真实的临床场景中所扮演的角色就变得更加重要。不管是从确保合理用药的角度，还是从提高医保基金使用效率的角度，都需要医生在卫生、药品监管、医保等多方面的政策和法规的框架内，给予患者最合理的处方，真正把权力用好，这也是推进“三医”协同发展与治理所应该遵循的方向。

来源 | 中国医疗保险 梦瑶

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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