DRG/DIP付费下，医院精细化管理的10个方法
2021年11月26日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发〔2021〕48号）特别强调，“支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，在促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用绩效。”
随着三年行动计划稳步推进，DRG/DIP支付方式改革逐步在各试点地区进入实际付费，这给医院管理带来了新的挑战。医院在实际工作中如何加强精细化管理，成为困惑医院的“难题”，归纳总结10个方面精细化管理的方法和措施。笔者结合在医院精益运营管理方面的咨询经验，归纳总结了10个方面精细化管理的方法和措施。
第一，DRG/DIP病组（病种）分组精细化管理
DRG/DIP来了，医院首先要研究政策，分析DRG/DIP病组（病种）分组规则。精细化分析医院及科室DRG/DIP病组（病种）覆盖率，核算公式为：
医院及科室DRG/DIP病组（病种）覆盖率=医院及科室DRG/DIP病组（病种）数÷区域DRG/DIP病组（病种）数×100%
进而分析ICD-10/ICD-9覆盖率
ICD-10/ICD-9覆盖率=医院及科室ICD-10/ICD-9病种数÷ICD-10/ICD-9标准病种数×100%
医院要分析本院DRG/DIP入组覆盖度及病组集合度，科室要分析本科DRG/DIP入组覆盖度及集合度。开展精细化的覆盖率核算，分析医院住院医疗能力广度，为提高医院学科建设及服务能力找提供参考依据。
第二，DRG/DIP权重（分值）精细化管理
医院通过对DRG/DIP病组（病种）分组精细化管理,接下来就是权重（分值）精细化管理，核算DRG/DIP病组（病种）权重（分值）结构指数，分析医院DRG/DIP病组（病种）结构状况，清楚了解医院药耗分值、医疗分值和医技分值情况。计算公式：
DRG/DIP病组（病种）权重（分值）结构指数=∑DRG/DIP病组（病种）数量×DRG/DIP药品标准权重（分值）÷DRG/DIP病组（病种）数量
通过DRG/DIP病组（病种）权重（分值）结构指数核算，为医院病种精益管理提供参考依据，指数越高表明医院危急重症病种占比高，病种疑难程度（CMI）就越高。
第三，DRG/DIP权重（分值）结构精细化管理
为了持续评价分析医院DRG/DIP权重（分值）变动情况，医院要构建DRG/DIP分值结构指数分析评价体系。
DRG/DIP病组（病种）药品/耗材/医疗/医技权重（分值）结构=DRG/DIP病组（病种）药品/耗材/医疗/医技占比×DRG/DIP权重（分值）×100%
DRG/DIP权重（分值）结构指数=DRG/DIP病组（病种）药品占比×OE值+DRG/DIP病组（病种）耗材占比×OE值+DRG/DIP病组（病种）医疗服务收入占比×OE值+DRG/DIP病组（病种）医技收入占比×OE值
OE值计算如果有区域值采取区域值，没有区域值采取院内目标值测算。
通过DRG/DIP权重（分值）结构指数精益管理，可以让医院了解医疗收入结构是否合理，与同行和目标差异对比，为提高努力提高医疗服务收入占比和医技收入占比状况，降低药耗成本占比，提高收入含金量。
第四，DRG/DIP病案首页及医保结算清单精细化管理
DRG/DIP支付方式改革，主要依据是《医疗保障基金结算清单》和“病案首页”，加强病案首页及医保结算单精细化管理，直接影响到医保结算水平。医保结算清单主要诊断的定义是经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况），突出医疗资源消耗；而病案首页主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断，突出疾病难易程度。
由于两者之间存在差异，所以要加强病案首页精细化质控，提高医院科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗管理与控制，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础。在做好日常质控的同时，做好终末质量质控。涵盖住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率、手术及操作编码正确率、病案首页数据质量优秀率、医疗费用信息准确率、病案首页数据上传率。
第五，DRG/DIP预算收入精细化管理
医院需要了解DRG/DIP预算收入大致多少，才可能如何确保医疗质量安全的前提下，实现竞争的成本管控，获得合理的经济效益。
DRG/DIP病组（病种）预算收入=DRG/DIP病组（病种）数×DRG/DIP权重（分值）×DRG/DIP费率/分值
通过DRG/DIP病组（病种）预算收入分析，为医师精准控费降本提供目标标准，为医院科室核算提供参考，为提质增效及病种结构调整提供数据支撑。
第六，DRG/DIP物价精细化管理
DRG/DIP支付方式改革，不是简单的结算方式改革，涵盖医保物价收费精细化管理。如果被判定涉嫌违法违规使用医保基金，可能还要面临多倍罚款、解除医保服务协议等一系列处罚。《医疗保障基金使用监督管理条例》 第三十八条第三项 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费。
近几年医保部门对医院医疗收费价格违规处罚力度进一步加大，在2021年度的飞检中，重复收费、超标准收费、分解项目收费现象最为突出，被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题，涉嫌违法违规金额1.5亿余元，占涉嫌违法违规总金额的30%，对医院医保物价精细化管理挑战较大。
医疗服务价格的精细化管理，需要医院建立医保物价管理组织，提高对遵守医保物价的认识，加强对医疗收费价格合规性监督检查力度。
第七，DRG/DIP医保补偿精细化管理
DRG/DIP支付方式改革，如何提高DRG/DIP医保补偿比，成为医院最关注的事情，补偿率越高，医院获得的现金流就好，补偿比越低，医院获得的现金流不好。医保补偿率计算公式：
DRG/DIP医保补偿率=DRG/DIP医保结算金额÷DRG/DIP医院记账收入×100%
通过医保补偿率核算，可以了解DRG/DIP医保结算盈亏情况，结合DRG/DIP医保激励政策，有利于医院控费降本，提高医保结算率增加效益。
第八，DRG/DIP成本核算精细化管理
DRG/DIP医保付费下，医院不仅要算清预算收入账，算清医保结算账，还要算清DRG/DIP总收入账和成本账，关键通过成本核算，算算“本钱”，才可能清楚DRG/DIP对医院经济贡献度的高低。
DRG/DIP成本核算=DRG/DIP药品成本+DRG/DIP耗材成本+DRG/DIP诊疗科室其他成本+DRG/DIP辅助检查科室分摊成本
通过成本核算，清楚了解病种成本结构组成，分析病种成本可优化的途径和措施，采取循证回归分析法和区域标杆比较法，推进临床路径的开展。临床科室医生要管理控制药品耗材成本，科主任要控制科室可控成本，医院管理部门要控制全成本。
第九，DRG/DIP财务盈亏精细化管理
DRG/DIP财务盈亏精细化管理，需要结合医保结算额、患者自付核算DRG/DIP财务收入，与DRG/DIP成本核算结果分步骤核算，算清DRG/DIP边际结余、毛结余和净结余。核算公式为：
DRG/DIP财务盈亏=（DRG/DIP医保结算差额+DRG/DIP患者自付）-DRG/DIP成本核算
DRG/DIP财务盈亏率=DRG/DIP财务盈亏÷DRG/DIP医院实际医疗费用×100%
DRG/DIP财务盈亏与医保盈亏有着“质”的不同，医保盈亏属于“明盈亏”，财务盈亏属于“暗盈亏”，有“明盈实盈、明盈实亏、明亏实盈、明亏实亏”四种结果。
第十，DRG/DIP病种结构调整精细化管理
在DRG/DIP支付制度改革过程中，一定要坚守底线思维，不能为了病种结构调整而调整，要与医院功能定位及学科建设紧密关联。经济贡献度只是一个方面，关键要分析学科贡献度，RW或CMI值情况，更要关注是不是推荐的病种，是不是医院战略病种和优势病种。因此，可采取波士顿四象限分析法。
第一：DRG/DIP经济价值和临床价值的病组（病种）精细分析。
第二：DRG/DIP经济价值和的病组（病种）聚合度高精细分析。
第三：DRG/DIP经济价值低和患者自付水平病组（病种）精益分析；
通过以上分析，DRG/DIP付费下，医院不仅要关注经济价值贡献，更要关注临床价值贡献（RW/CMI).医疗服务能力提升和学科建设是医院可持续发展的生命线。
总之，DRG/DIP付费制度改革，必将推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变，促进医院精细化管理、高质量发展的同时，有效提高医保基金使用绩效。
作者 | 秦永方 誉方医管创始人/顾问
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 买晓飞
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