发挥商业健康保险作用 助力多层次医疗保障衔接
导语：商业健康保险在多层次医疗保障体系中的定位、功能有待进一步明确，对于商业健康保险“保什么、怎么保、保多少”还需要有更明确的规范和指导。
如何更好地发挥商业健康保险的作用，有效减轻人民群众的医疗负担，提升人民群众的健康保障水平，已成为各界关注热点。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“健康中国2030”规划纲要》等纲领性文件均提出要加快发展商业健康保险、丰富商业健康保险产品供给。党的二十大报告也强调，促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。这些顶层设计都对商业健康保险的下一步发展提出了更明确的目标和更高的要求。
近年来，在政策支持和监管引导下，伴随着人民群众收入水平的提高和健康意识的增强，商业健康保险保持着较快的发展速度，产品种类日渐丰富，服务范围不断拓宽。2021年，我国商业健康保险保费收入超过8800亿元，较2017年增长了1倍多，赔付支出达4085亿元，较2017年增长了2倍多（见图1）。
特别是随着互联网行业与保险行业的不断融合，借助互联网渠道，保障群众自负医疗费用的商业医疗保险蓬勃发展。部分地区也在积极探索发展城市定制型的商业医疗保险，将既往症人群和老年人群纳入了保障范围。2021年商业健康保险赔付支出占当年卫生总费用的比例达5.4%，较2017年提升了近3个百分点（见图2）。
由此可以看出，商业健康保险的保障功能日益凸显，在满足人民群众多样化、多层次的健康保障需求方面发挥了积极作用。但和发达国家相比，还有较大差距，同我国人民群众日益增长的高质量的健康保障需求相比，也有很大的提升空间。当前，我国商业健康保险仍然有一些需要完善的地方，主要包括以下几方面。
商业健康保险产品的供需匹配尚有提升空间
从需求端来看，人民群众目前的保障诉求主要是减轻自负医疗费用负担，特别是医保目录外的自费医疗费用。2021年，我国卫生总费用中个人卫生支出的比例达27.7%，给商业健康保险留有很大发展空间。另外，随着我国老龄化加速，老年人群的护理服务需求持续增长，更加需要发展商业长期护理保险填补长期护理服务保障的缺口。
从供给端来看，目前商业健康保险的产品结构还是以疾病保险和医疗保险为主，商业长期护理保险仍处在刚起步的阶段，当前发展非常缓慢。其中，疾病保险以保障重大疾病为主，采取定额赔付的方式，兼具医疗费用补偿和收入损失补偿的双重功能。相比疾病保险，医疗保险的价格相对低廉，但目前市场上的商业医疗保险产品以短期险居多，缺乏长期稳定的保障能力。此外，由于商业健康保险积累时间较短，一些产品设计的基础、数据不足，现有的商业健康保险产品难以满足老年群体、既往症患者等特殊人群差异化、个性化的需求。
对于商业健康保险来说，产品是最基本的载体。下一步，要继续丰富商业健康保险产品供给。通过政策引领、制度完善、部门间协同配合、信息互联互通等方面，增强商业健康保险产品的供给能力。加快商业健康保险产品创新，大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，更好覆盖基本医保不予支付的费用，满足人民群众日益增长的健康险保障需求。
商业健康保险专业化经营能力还需进一步强化
我国的保险业复业迄今仅40多年，目前仍处在发展的初级阶段。从商业健康保险的角度来说，专业化经营能力还需更进一步。
在理念方面，从监管的角度一直在强调专业化经营，但监管要求目前没有完全落实到位，专业化经营所需要的人、财、物配置仍然不足。比如一些公司仅仅将前台销售纳入事业部管理，而对中后台的产品设计、客服等还是与其他的业务板块共享。商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务，需要一支高素质的人才队伍。但目前相关专业的人才仍然匮乏，特别是缺乏有医学相关背景的复合型专业人才。从发挥专业作用的角度来说，我国的专业健康险公司尚未达到成立之初的预期和目标，未能真正形成市场的专业化竞争力，在这些方面也有提升的空间。
从保险行业内部来看，经营基础不够扎实，一些基本行业标准仍然欠缺。经营商业健康保险也需要对医疗费用进行管控，而对医疗机构和医生医疗服务分级评级的标准目前尚缺，如何区分合理医疗费用的标准还未形成。以商业长期护理保险为例，这一市场刚刚起步，发展非常缓慢，各项标准也不健全，没有形成统一的给付标准，也没有对护理人员和护理机构的分级评价标准，在这些方面都需要进一步推进。
从承保方式来看，我国商业健康保险的承保方式还是以个人投保为主。而一些发达国家及市场的商业健康保险则是以团体投保为主，能够更好地平滑风险水平，将一些既往症人群和特殊人群、风险人群纳入保障范围。我国在这方面还需要相应的政策支持和引导，如更好地运用企业补充医疗保险资金支持团体健康保险发展。
因此，要持续提升商业健康保险的专业化经营能力。一是夯实商业健康保险发展基础，包括制定健康管理的经营标准、商业健康保险的目录，加快研究护理人员和护理机构服务评价标准和管理标准，探索研究医疗机构和医疗服务行为的分级评级标准等。二是落实监管要求，积极推进《健康保险管理办法》相关要求落地，为商业健康保险实现专业化发展形成制度支撑，同时强化商业健康保险独立核算，真正实现专业化经营。三是在风险可控的前提之下，鼓励保险公司在相关业务领域进行探索和创新。四是推进健康管理和健康保险真正达到深度融合，充分发挥健康管理在疾病预防、慢病管理和康复护理等方面的作用，实现商业健康保险从“保疾病”向“保健康”的方向转变。
商业健康保险的顶层设计需更加清晰、细致
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《“健康中国2030”规划纲要》等重要文件，都非常明确地提出加快发展商业健康保险，但在具体落地时，还需要对相关要求更进一步。包括商业健康保险的保障范围、保障水平，如何与基本医保衔接等方面，都需要有制度化的、更加清晰的设计，要形成鼓励商业健康保险发展的一整套的制度机制。
对此，笔者有如下建议。
一是需要明确商业健康保险在多层次医疗保障体系中的定位、功能。厘清基本医保和商业健康保险各自的保障范围和保障水平，对于商业健康保险“保什么、怎么保、保多少”还需要有更明确的规范和指导，从而进一步发挥市场机制的作用和商业健康保险的风险保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，有效降低人民群众的医疗费用负担。
二是发挥基本医保和商业健康保险的协同作用。实现商业健康保险的稳健可持续发展，要控制不合理的、乃至虚假的医疗费用支出。在对不合理医疗费用审核方面，应该加强协同管理。
三是规范商业健康产品设计。目前，市场上的商业健康保险产品大都是公司自行探索，有的侧重于保障目录内的自付费用，有的侧重于目录外的药品和服务，有的保障住院医疗费用，有的保障门诊医疗费用。如果要真正发挥出商业健康保险的专业作用，还需在保险产品设计等关键环节突出引导和监管。
四是加强部门之间的协同配合。推动保险行业与医保部门、卫生健康部门积极沟通、密切配合，探索推进各主体间有关信息互联、数据共通，为发展商业健康保险营造良好的外部环境。通过构建良好的协同机制，在健全多层次医疗保障体系上同向发力，从而有效解决老百姓多层次、多样化的保障需求，为老百姓提供更好的健康保障服务。（ZGYB-2023.02）
作者 | 刘宏健 中国银行保险监督管理委员会一级巡视员、中国医疗保险研究会副会长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张宸轩 买晓飞
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