探讨 | DRG/DIP付费改革下，医疗机构在不同阶段如何发展？

DRG/DIP付费改革是医保领域的深层次变革，也将对医疗领域产生深远影响。笔者认为，DRG/DIP付费改革犹如一场马拉松比赛，医疗机构好比参赛选手，既要在起跑初期抢得先机，尽快适应比赛节奏；又要在漫长的比赛中优化战术，合理分配体能；更要做好整体规划布局，稳步实现赛前既定目标。DRG/DIP付费下，医疗机构应当顺应形势，明确短期、中期、长期“三期”目标任务，实现高质量协同发展。

一、短期目标，加强数据质量

DRG/DIP付费改革初期，数据质量是各医疗机构最为明显的短板，也是在短时间内容易取得突破和有明显改观的工作。

医保基金结算清单是医疗机构向医保部门申请费用结算的数据凭证，是决定病例DRG/DIP入组的根本数据源。医保基金结算清单主要数据源自病案首页，二者既有差异，又“同宗同源”。一直以来，病案首页在医疗机构内部重视程度不够、数据质量不高，这在一定程度上影响了付费标准的模拟测算和实际付费的正常开展，甚至还会造成较大偏差。随着DRG/DIP改革的深入推进，在支付杠杆的作用下，结算清单数据质量有了跨越式进步，编码漏编、错编、多编情况有明显改观，但仍有较大提升空间。

医疗机构应当加强《医保基金结算清单填写规范》宣传培训，在数据上传效率和质量上下功夫，进一步明确医保、病案、临床等科室具体职责，医保办发挥好牵头带动作用；临床科室学习掌握编码基本规则与常识，尤其要确保主要诊断与手术操作编码的准确性；病案室对主要诊断、主要手术操作编码进行编写或调整时，需经临床主诊医师确认，确保编码符合临床实际情况。应借助信息化手段，在院内大力推行病案首页与医保基金结算清单“双标准、双质控”，根据资源消耗情况调整疾病及手术操作编码排序、既往病史的逻辑对应关系，无医疗资源消耗的既往病史不要在结算清单中上传。医疗机构还应当加强编码员队伍建设，建议与床位数配备比不低于1:300，并根据实际情况继续增配。

二、中期目标，加强运营管理

医疗机构应当尽快适应DRG/DIP付费新常态，加强内部运营管理，由以收费为中心向以成本管控为中心转变。

（一）加强医疗成本核算。使成本管理理念深入人心，科学合理使用医保部门提供的入组结果、费用（时间）消耗指数、次均住院费用、平均住院日、个人负担等运行分析数据，定期开展院内绩效点评，相同科室不同医疗小组之间、不同科室之间、不同医疗机构之间横向对比找差距，纵向分析知进退。充分发挥绩效考核的“激励约束作用”，对成本管控做得好的临床科室和一线医务人员予以正向激励，引导临床在确保疗效和安全的前提下，有效降低医疗成本，提高医疗服务能力和效率。同时还要避免将DRG/DIP付费标准与单个病例治疗“一对一”简单挂钩，杜绝高套分组、分解住院、转移费用、服务不足等违规行为。

（二）大力推广临床路径。临床路径是医疗成本与医疗效果双平衡的最佳选择，但一直以来临床路径推广不佳，主要有3方面原因：一是临床医师不认可。每个医师都有自己的“临床路径”，认为临床路径限制了其医疗自主权；二是基础建设薄弱。临床路径依托于高效的信息系统，如果信息化不到位，临床医师会浪费过多精力，产生抵触情绪；三是主动意识不强。过去是按项目付费，项目收费越多收益越高，付费机制在一定程度上导致临床路径受阻。DRG/DIP付费下，医疗机构既要控制医疗成本、又要维护和提升医疗品质，给临床路径提供了绝佳的推广环境，医疗机构应当在信息系统建设和临床观念培育上多下功夫，既充分尊重临床自主权、保障疑难危重症诊治和新技术的开展，又要使标准化治疗理念深入人心，提升临床路径的覆盖率和完成率。

（三）积极推广日间医疗。近年来日间医疗迅速发展，主要模式有日间手术、日间病房、择期手术预住院等，其基本内涵是将与本次住院密切相关的术前检查、术后处置等在住院前后解决，相关服务仍属于住院服务的组成部分；参保人出院时，符合诊疗流程的“住院前后”费用，纳入住院费用一并结算。DRG/DIP付费引导医疗机构既要提高效率又要控制成本，日间医疗与之高度契合，对医疗机构来讲，可以提高床位周转率，收治更多的病例数量；对参保群众来讲，可以减少术前等待时间，缩短住院时间，也可减轻经济负担（如减少一定的床位费、护理费等）。医疗机构应当大力推广日间医疗，完善医疗管理机制，健全病种遴选、流程再造、质量安全等措施；完善财务处理机制，使符合诊疗流程的“住院前后”费用能够并入住院费用；完善方案启动与退出机制，加强对患者的评估与沟通，保障知情同意权。

三、长期目标，加强战略规划

各医疗机构应明确自身功能定位。大型三级医疗机构不应追求收治病种“大而全”，应更加注重优势学科建设，支持创新性、前沿性技术开展和疑难危重病例收治；体现医疗技术难度的CMI值、四级手术占比逐步提升，高权重病例数量逐步增多，区域医疗中心的功能定位更加明确；基层医疗机构应注重诊治常见病和承接大医院下沉的基础病种。上下级医院间加强联动，通过“医联体”“医共体”“城市紧密医疗集团”等协作模式，使患者上得去、下得来，助推分级诊疗，优化医疗资源配置，提升医保基金使用效能。

DRG/DIP付费也有相应的机制导向，一是医疗机构系数。对区域中心作用明显，CMI值、四级手术占比较高的医疗机构，适当提高机构系数，充分兑付医疗技术价值并体现医保政策导向，引导医疗机构竞相提高医疗服务能力；二是同城同病同价。对部分临床路径基本统一、入组标准明确、治疗难度较低的轻症病种，不再区分等级差异，以基层医疗机构为基准设定付费标准，引导大型三级医疗机构对轻症病例适当“松松手”。

短期、中期、长期“三期”目标既前后衔接，又交叉叠加，医疗机构应强化目标导向，更加注重内涵式发展、更加注重内部成本控制、更加注重体现医疗服务技术价值，在DRG/DIP付费下与医疗保障事业高质量发展相向而行，共同为人民群众提供优质高效的医药服务。

原标题：从DRG/DIP看医疗机构“三期”发展

作者 | 徐强、张智勇 山东省医疗保险事业中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 刘新雨

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