案例 | DRG高倍率病例的病案缺陷分析

病案首页的诊断手术操作填写是起点，诊断及手术操作要按照国际疾病分类知识转换为DRG分组器识别的ICD编码，二者是层层递进的关系，诊断手术操作的正确性直接影响ICD编码的准确性，如果病例的诊断手术操作填写错误,将影响到ICD编码正确性，从而导致该病例DRG分组错误。DRG分组错误会导致该病例成为高倍率病例。

公式：倍率=病例产生费用/该DRG病组支付标准

高倍率病例即费用高于付费标准的病例，不同省市标准不同，天津市将住院费用在DRG组平均费用3倍以上的病例称为高倍率病例，湖北省武汉市的高倍率病例DRG组平均费用2.5倍以上的病例。

这一类病例往往获得的医保基金比正常病例获得的医保基金少，高倍率病例按照该病组的平均费用进行相关折算支付医保基金,这与该病例实际花费的医疗费用严重不相符，医院承担病例实际医疗费用超出医保中心支付医保基金的差额，从而导致医院巨大的经济损失｡

本文将对广东佛山市某院的高倍率病例进行分析，分析除了不当的诊疗行为导致的高倍率病例之外，病案首页填写错误导致的高倍率病例的情形有哪些，并对相关案例进行分析。

1.高倍率病例的病案缺陷

在广东省佛山市某院526例高倍率病案中，其中有111份病案首页诊断与手术填写和编码存在缺陷，其与临床医师、编码员有关，缺陷率21.11%，以字母A、B、C分别代表医师、编码员、信息系统，明确问题责任人；以数字1、2、3、9，分别代表错报、漏报、多报、其它4个问题类型，111份高倍率病例病案首页诊断与手术填写和编码缺陷类型共6种，其中临床医师主要诊断选择错误(类型1)份数最多，占比42.34%，编码员主手术编码错误份数(类型6)最少，占比0.9%，临床医师导致的缺陷份数(类型1、2、3、4)共108份，占比97.3%见表1。

111份存在病案首页诊断与手术填写和编码缺陷的病案，被分组到与实际医疗费用不相符的DRG分组里，而实际医疗费用都高于该病组平均费用2倍，成为了高倍率病例，影响医院从医保中心得到应有的补偿费用。现以每种缺陷类型，以对应的每份缺陷病案为例进行病案首页缺陷修改前后、DRG分组调整前后对照，见表2、3。

表2 5种病案首页诊断与手术填写和编码缺陷类型具体案例情况表

案例	主要诊断（编码）	主要手术操作（编码）	临床主要诊断	纠正后的主要诊断或手术操作编码
1	头部多处损伤(S09.700)	锁骨骨折切开复位钢板内固定(79.3900x01)	多处头部损伤▲	锁骨干骨折(S42.000x021)
2	阵发性心房纤颤(i48.x02)	术中心脏电生理测定(EPS)(37.2600x001) ▲	阵发性心房纤颤	经导管心脏射频消融术(37.3401)
3	绞窄性闭孔疝(K45.804)	闭孔疝修补术(53.9x03) ▲	左侧绞窄性闭孔疝▲	小肠穿孔（k63.108），小肠破裂修补术（46.7300x005）
4	脑内出血后遗症(I69.100x001)	●	脑出血后遗症	脑血管造影(88.4101)
5	胰腺肿瘤(d37.706) ▲		胰腺癌	胰腺恶性肿瘤(C25.900x001)

注：▲表示主要诊断或主要手术填写或编码存在错误缺陷；●表示诊断或手术操作漏填。

表3 纠正病案首页缺陷问题前后的DRGs分组情况表

案例	纠正首页缺陷问题前	纠正首页缺陷问题后
DRG编码	DRG名称	分值	DRG编码	DRG名称	分值
1	VJ15	其他损伤的手术室操作,伴或不伴合并症与伴随病	60.99	IF11	上、下肢除股骨外长骨手术,伴重要合并症与伴随病	302.89
2	FM35	经皮心导管检查操作，不伴并发症或合并症	135.85	FL25	经皮心脏消融术除房扑、房颤外其他心律失常，不伴并发症或合并症	591.8
3	GE29	疝其他手术	256.24	GB25	小肠、大肠(含直肠)的大手术，不伴并发症或合并症	487.19
4	BZ13	神经系统其他疾患，脑病或脑出血恢复期，不伴并发症或合并症	66.83	BM15	脑血管介入检查术，不伴并发症或合并症	141.47
5	HZ35	胰腺其他疾病，不伴并发症或合并症	66.55	HR15	肝胆胰系统恶性肿瘤，不伴并发症或合并症	97.78

2 .缺陷原因分析

01医师选择、漏填的缺陷

此类缺陷数占比97.3%，主要由于受多年的按项目付费医保支付方式影响，在实施DRGs付费改革初始阶段，部分临床医师尚未理解DRGs付费的原理，未能掌握在DRGs付费下的病案首页规范填写，也未能掌握主要诊断按“三最”(健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长)原则选择，主要手术操作按“消耗医疗资源最多、风险难度最高、与主要诊断相关”原则选择；临床医师对“手术”的认识还停留在早期的定义(在手术室进行的，采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作)，不知道现在手术操作分类是将早期的“手术”和后来的“医疗操作”两个概念结合在一起，形成现在广义的手术操作分类。

案例1的错误缺陷是临床医师没把“消耗医疗资源最多、住院时间最长”的锁骨干骨折(S42.000x021)作为主要诊断,该案例被分到与实际医疗费用不相符的DRGs分组(VJ15)。

案例2的错误缺陷是没把“消耗医疗资源最多、风险难度最高、与主要诊断相关”的经导管心脏射频消融术(37.3401)作为主要手术操作,该案例被分到操作组(FM35)。

案例3的错误缺陷是没把“健康危害最大、消耗医疗资源最多”的小肠穿孔（k63.108）作为主要诊断，也没有把“风险难度最高、与主要诊断相关”的小肠破裂修补术（46.7300x005）作为主要手术操作,该案例被分到其他手术组(GE29)。

案例4的错误缺陷是临床医师没把内科非手术性诊断性操作作为手术操作，漏填了脑血管造影术(88.4101)，从而该病例也被分到普通内科组(BZ13)。以上案例通过纠正病案首页相关缺陷后，高倍率病例重新调整了DRGs分组(调整后的DRGs分组平均费用与病例实际的医疗费用基本相符),转为正常病例，见表2、3。

02编码员编码的缺陷

此类缺陷数占比2.7%，由于部分编码员未经过专业技能培训、临床医学知识缺乏，加之由于编码员身兼数职，工作负荷过重，没有时间与医师进行充分的沟通和自查[7]；过度依赖电子编码库，没有通过ICD-10和ICD-9-cm-3工具书进行核对编码。案例5的错误缺陷都是编码员缺乏国际疾病分类和医学知识，依赖电子编码库，导致主要诊断错编或主要手术错编，从而导致被分到与实际医疗费用不相符的DRGs分组，见表2、3。

总结

DRG付费是以病案首页为数据源，以诊断和手术操作作为核心进行分组，而前者的完成离不开临床医师，临床医师诊断和手术的填写错误，影响编码员的编码判断，从而影响到ICD编码正确性，导致了DRG分组错误，因此临床医师的参与程度是医院DRG应用成败的一个关键因素；在DRGs付费中，编码员必须扮演好“翻译者”、“建桥者”的角色。编码员的主要工作是将临床医师书写的诊断及手术操作名称完整无误地“翻译”为DRG分组器能识别的国际共用的语言ICD编码，编码人员亦扮演着病案科与临床科室之间的桥梁建造者重要角色，为临床医师讲解国际疾病分类知识，主要诊断及主要手术选择的原则等，同时，也要积极向临床医师请教临床医学知识，了解临床医师的书写习惯，争取做到与临床医师之间的无缝沟通，努力提高首页填写质量，为DRG的顺利开展夯实基础。只有临床医师和编码员在DRG付费中各司其职、各尽其责，两者之间经常互相交流和学习，才能更好避免因病案首页诊断与手术填写和编码的缺陷造成的高倍率病例，也避免了医院经济损失。

来源 | 医有数

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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