一文读懂｜原来DIP是这样进行分组

近日，笔者从多个病案微信沟通群内了解到各位群友们，对于DIP是怎么分组的不太了解。通过对于各地的DIP病种目录库、DIP病种入组结果的分析及诸多老师们的指导，笔者基于大数总结形成全国DIP分组共性流程。分享给大家。

一、DIP分组第一步--数据获取

从医院上传给医保局的医疗保障基金结算清单中将包含诊断编码、手术操作编码、年龄、离院方式等在内的分组字段提取出来。

二、DIP分组第二步--数据组装

1.剔除不参与分组的手术操作编码。如：99.1700 注射胰岛素、17.912A0 电针治疗、89.5200 心电图。这部分手术操作一般满足以下条件之一：a.清单填报规范中无需填报和编码；b.与疾病关联性不强，使用范围广泛，医疗资源消耗较小。

注：a.各地的剔除手术操作编码库会存在差异；b.有的地方不执行这一步骤。

2.将疾病诊断+治疗方式进行组合，形成主要诊断亚目+全部手术操作编码的分组基础数据源。

注：还有的地方在进行提取手术操作编码时，会出于历史数据质量缺陷的考虑，以手术操作编码前四位（如：81.51）作为分组数据。

三、DIP分组第三步--匹配核心病种

1.完全匹配入组核心病种。将主要诊断亚目+全部手术操作编码与本地核心病种目录库进行匹配，如果完全一致（不多也不少，不大也不小，一模一样）则入组该一致病种，不完全一致则进入下一步流程。

完全匹配入组核心病种举例

2.部分匹配入组核心病种。在主要诊断亚目不变的情况下，匹配手术操作数量最多的病种。在手术操作数量一致，实际编码存在差异时按最接近的原则进行分组。

注：a.由于核心病种分组较综合病种而言“更细”。继而，入组核心病种更符合这一部分“手术操作编码多于核心病种”的病例临床诊疗过程与医疗资源消耗。b.手术操作病例不能部分匹配（不能无限制减少手术操作信息至没有）匹配入组至保守治疗核心病种。c.有的地方不执行部分匹配入组核心病种这一步骤。

部分匹配入组核心病种-手术操作数量举例

由于主要手术操作填报的意义是强于其它手术操作编码的。有的地方还会设置“实际病例的主要手术操作编码必须在核心病种目录内”的条件。由此可见，在实行DIP付费的地方，主要手术操作填报正确性也会影响DIP分组结果。

部分匹配入组核心病种-主要手术操作举例

在进行以上部分匹配入组以后，有时病例还会出现匹配多个“手术操作编码数量一致、主要手术操作都包含”核心病种的情况。此时，一般会设置条件来实现唯一入组。a.入组住院总费用与DIP病种例均费用最接近的核心病种（此种观点认为以医疗资源消耗相近优先）；b.入组分值/例均费用最高的核心病种（此种观点以临床诊断实际出发，手术做得越多一般消耗医疗资源越高）。笔者认为第二种方式更为科学也更容易得到医院认可。

部分匹配入组核心病种-费用最接近举例

部分匹配入组核心病种-分值/例均费用最高举例

四、DIP分组第四步--匹配综合病种

在进行以上核心病种匹配入组步骤后，还是会出现一些病例无法入组核心病种情况，此时将会进行综合病种入组。首先，会根据手术操作诊疗信息是否存在被认定的手术操作区分为保守治疗与手术操作治疗两类。

若病例未填报手术操作或填报手术操作信息未被认定为有效的手术操作，则会入组保守治疗病种。根据DIP技术规范，一般是以ICD-10的第一位进行入组。但有的地方在制定本地综合病种目录库时，也会根据ICD-10类目（如M87）、ICD编码章、ICD编码节收拢保守治疗综合病种的情况。此时，保守治疗综合病种的诊断入组优先级为：ICD-10类目（如M87）优先于ICD编码节优先于ICD编码章。

保守治疗综合病种入组举例

若病例填报手术操作信息被认定为有效的手术操作。又分为两种处理方式，一种是以所有手术操作的手术类型最高级来定义病例手术操作类型；一种是以主要手术操作的手术类型来定义病例手术操作类型。由此也可知，在实行DIP付费的地方，主要手术操作填报正确性也会影响DIP分组结果。

手术操作综合病种-所有手术操作类型最高级入组举例

各地的手术操作编码类型认定一般都会存在差异，一般是根据国家临床版编码库的类型、本地数据对于医疗资源消耗的影响、临床专家论证等形式来确定。所以，具体某一个编码是哪一个类型请以本地实际为准。

五、DIP分组第五步--入组空白病种

类似于DRG分组的0000组。也就是进行核心病种与综合病种匹配以后，无法入组任一病种，最终认定为空白病种。造成空白病种的原因主要考虑：1.清单/首页数据填报错误；2.缺乏历史数据：未开展该类诊疗或未正确填报导致无历史数据。

六、辅助目录

在DIP病种入组确定以后，会利用疾病严重程度辅助目录进行正向的校正，全国大多数地区都是通过不同的辅助目录定性进行系数校正病种分值。最后会利用违规行为监管辅助目录及专家评议与协商沟通机制来进行负向调节。

七、总结

从以上分组流程不难看出，DIP分组流程的核心特点就是：DIP病种与主要诊断+治疗方式的匹配程度。DIP分组与DRG分组，还有个最大的不同在于：DIP分组流程全国各地不太统一，而CHS-DRG在MDC与ADRG层面都要求全国统一，所以分组流程差异较小。

核心病种与综合病种在名称上的区分在于两点:a.诊断是否为亚目（如:J94.2）；b.手术操作信息是否为分类（如:保守治疗、诊断性操作）。

笔者整理的DIP分组流程过程是基于有限的范围收集整理形成，具体以本地分组流程为准，本文只做思维提供与参考辅助，本文案例只做举例，不具清单填报指导意义。

来源 | 郑经说双D

编辑 | 杨紫萱 张雯卿

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