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国家医保局:严厉打击定点零售药店欺诈骗保,更好保障参保人权益

专注深度医改→ 中国医疗保险 2023-10-10
定点零售药店是医疗保障制度的重要组成部分,也是保障参保人用药的重要渠道。国家医保局曾表示,定点零售药店要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。医疗保障部门要依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式,严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为,提高医保基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益。


更多医保基金流入定点零售药店

加强监管是大方向

近年来,国家出台了一系列定点零售药店利好政策。如2021年,国家医保局发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》,将定点零售药店纳入谈判药品供应保障范围,与定点医疗机构一起,形成谈判药品报销的“双通道”,努力提升药品可及性。再如今年2月,国家医保局下发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》,将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理,扩大医药服务供给,释放医保改革红利。


随着定点药店纳入门诊统筹管理以及谈判药品实行“双通道”管理等工作的有序展开,可以预见,未来将会有更多的医保基金流入定点零售药店,如何维护医保基金安全成为未来定点药店的监管重点。


对此,《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》明确要强化定点零售药店的医保基金监管。定点零售药店应采取更加严格的措施,对患者身份进行核实,确保“处方患者”和“实际用药患者”一致,堵塞“欺诈骗保”漏洞,确保基金安全。《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》则提出“健全退出机制”等要求,为定点零售药店的严监管定了基调,高强度的检查或将成为今后的主旋律。强调要通过日常监管、智能审核和监控、飞行检查等多种方式,严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为,对违反有关法律法规的,依法依规严肃处理,情节严重的移交司法机关。

国家医保局曝光典型案例:

解除与多家药店的医保协议

近日,国家医保局曝光台连续公布了两期典型案件:国家医疗保障局曝光台2023年第二期曝光典型案件(十例)国家医疗保障局曝光台2023年第三期曝光典型案件(十例)。主要为定点零售药店、医药公司违法违规使用医保基金的典型案例,涉及为非医保定点零售药店进行医保费用结算、将医保目录外药品及保健品串换成医保目录内药品进行结算、开具虚假购药单据为参保人员刷卡返现、药品进销存数据不符等违法违规行为。由于欺诈骗保行为,多家药店已被解除医保协议。


国家医保局表示,上述违法违规行为造成了医保基金损失,损害了广大参保群众的切身利益。定点零售药店要严格遵守医保相关法律法规及规章制度。医疗保障部门要依法依规通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式,严厉打击定点零售药店欺诈骗保等违法违规行为,提高医保基金使用效率,更好地保障广大参保人员权益。


五部门联手打击医保欺诈骗保

公布定点药店重点违法违规行为

近日,国家医保局等五部门近日联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》(以下简称《方案》),在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治,严厉打击各类欺诈骗保行为,切实维护医保基金安全。


《方案》明确,将对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行重点打击。具体从三个方面着力:一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。二是聚焦重点药品、耗材。对2022年医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材基金使用情况予以监测,其中药品包括人血白蛋白、阿托伐他汀、硝苯地平、复方丹参片、脑心通丸等,耗材包括血液灌流(吸附)器及套装、磁定位治疗导管、血液透析滤过器等,对其他出现异常增长的药品、耗材等,也予以重点关注。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为,也专门提出工作要求。


此外,《方案》进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。

根据《方案》附件显示,定点药店可能涉及的重点违法违规行为有:

(1)串换药品,将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等,或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售,并纳入医保基金结算;

(2)伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算; 

(3)超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算;

(4)不严格执行实名购药管理规定,不核验参保人医疗保障凭证,或明知购买人所持系冒用、盗用他人的,或伪造、变造的医保凭证(社保卡),仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等,并纳入医保基金结算; 

(5)与购买人串通勾结,利用参保人医疗保障凭证(社保卡)采取空刷,或以现金退付,或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付,骗取医保基金结算;

(6)为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算;

(7)其他骗取医保基金支出的行为。

来源 | 中国医疗保险 梦瑶

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

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