“智慧医保”——全方位改变我们的生活

2022年5月，全国统一的医保信息平台落地应用。通过近一年来的不断探索，信息化建设成果在支撑医保管理决策、推进医保领域改革、提升医保服务水平等方面发挥了积极作用，并加速提升医保治理体系和治理能力现代化水平，为医保高质量发展赋能。

事项网上办 服务更便捷

“就医购药不带卡，出门只需医保码”“手机点一点，即可查询医保信息、缴费医保、办理异地就医备案”……高效便捷的就医场景，如今正成为全国各地参保群众就医结算的新常态。

45岁的杭州市民丁女士，由于患有慢性疾病，以前就医免不了在挂号、候诊、检查、结算、取药等窗口间来回奔波。如今，不用带医保卡，不用在窗口排队，拿出手机，绑定医保电子凭证，通过医保在线就能办理挂号和缴费。

便捷的服务背后，是“医保移动支付”便民功能在发挥作用。在缴费窗口排队结算之外，边看边付、边走边付正成为现实：医院就诊后，手机会在支付系统自动生成账单，医保参保人可完成医保基金和个人自付费用的线上支付。此外，线上挂号、非现场取号、互联网医院就诊配药、预约检查检验服务等多个环节，都可以实现医保线上实时结算。目前，浙江已有70余家三级医院完成医保移动支付建设。

通过全省统一的“智慧医保”信息平台，浙江省实现互联网医保在线支付。新平台只需使用全国统一的医保电子凭证，便可跨渠道跨区域办理多项医保业务，30个医保经办事项100%实现网上办、掌上办。

更多的应用服务还在不断拓展。浙江开发的“智能零报”系统，参保人可以通过手机进入浙里办平台，上传有关凭证报销，也可以在医保办事大厅、未来社区医保到家等场所，通过智能服务终端24小时办理零星报销。

大数据共享 决策更全面

医疗保障，连接千家万户，关系国计民生。医保信息平台上线只是第一步，为持续推进医保工作数字化进程，各地医疗保障局持续优化创新，助力“共建、共享、共治、共用”医保大协作体系构建，以扎实的举措实现医保服务解民忧、见实效。

下活业务标准一盘棋，“智慧医保”信息平台全面实现了业务经办标准化，构建了“五级十二同”“一网通办”“一窗通办”的服务体系。全面启用15项国家编码，真正实现一人一码、一物一码。

织就智能监管一张网，“智慧医保”信息平台实现了对定点医药机构全范围覆盖，对所有就医行为实现全流程监控，对所有医保数据进行系统性分析比对，及时发现运行过程中的异常情况，开创了智能化、专业化、联合化、社会化基金监管的新格局，能够实时掌握每一笔医保资金的使用情况。

一体化决策精准分析，“智慧医保”信息平台实现了对医疗保障基础信息、经办信息、结算信息等数据的大集中，将更多的信息数据整体集中。通过医保信息化建设，破除部门壁垒和区域分割，遵循全国标准统一、网络互联、数据共享、交互协同的技术框架，实现纵向资源整合、横向互联互通，数据资源深度开发利用，提高医保宏观大数据决策能力。

新技术赋能 监管更精准

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。如何管好医保基金，守护好老百姓的“救命钱”，事关群众切身利益。近年来，为了看好群众“救命钱”，江西省不断创新医保基金监管模式，大力推进智慧医保建设，目前全省12个统筹区全部实现智能监管。

医疗基金使用主体多、监管难度大，冒名骗保、倒卖药品、诱导病人住院、虚构医疗服务、盗刷医保卡购买生活用品等情况层出不穷。抚州市在全省率先上线“鹰眼”远程监控系统，实现对全市200多家定点医药机构的实时监控。“鹰眼”系统利用现代化信息技术手段，通过接入市级215家定点医药机构摄像头，汇集视频信息，实现对定点医药机构的实时监控。“鹰眼”通过可视化技术的直观展示，让监管人员更容易捕捉异常信息，通过蛛丝马迹查找问题线索。

如今通过数字技术赋能，医保基金监管不仅有了“最强大脑”，还有了“千里眼”“顺风耳”，通过智能监管模块，就可查看比对医保系统的结算记录、购药人的实际信息、药店的药品销售情况，并可与监控画面进行核实，查看参保人员和药品信息是否统一。相比传统的监管方式，智能监管更加高效、精准、及时。

作者 | 晨露

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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