DRG/DIP付费下，医院如何做好基金使用管理？

随着我国打击欺诈骗保的力度持续加大，“明目张胆”的骗保行为得到了有效遏制，部分骗保行为由台前转入幕后，逐渐向过度诊疗、超标准收费等违规行为转变。医保领域的违法违规问题手段更加隐蔽、造假更加专业、形式更加多样，仅仅依靠医保部门单方面力量，很难发现这些“穿上隐身衣”“躲进青纱帐”的变异骗保行为。

据相关数据统计，2022年共追回医保资金188.4亿元，全国医保系统共检查定点医疗机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，处理参保人员39253人。期间，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。各省飞检定点医疗机构2756家，发现并追回违法违规使用医保基金22.9亿元。

DRG/DIP支付方式的优势在于，它能够减少医疗服务的不必要浪费，防止医生过度治疗，从而降低医疗费用，同时也能够激励医疗机构提高医疗服务的质量和效率。

如何监管和控制医疗保险基金的使用，确保基金的合理使用和管理。从政府层面，卫生监管部门通过强化对医疗机构的审计和监督、建立健全的医保基金管理体系、加强对医疗服务价格的监管、加强对患者权益的保护等多个角度切入做了大量工作。那么，从医院视角考虑，该如何“强化自身身体素质”来应对各类“花式骗保”呢？

基础概念不能混淆

1. 按项目付费和按打包支付有什么区别？

按项目付费，顾名思义，就是按照每项医疗服务的实际收费项目进行结算，即每个治疗项目的价格都明确列出来，医保基金会根据实际收费项目的数量和价格来计算和支付医疗服务费用。例如，一个患者接受了血常规、心电图和X光检查，医保基金就会根据这三项治疗项目的实际收费金额来计算支付医疗服务费用。按项目付费的优点是可以确保医疗服务费用的透明度和公平性，但缺点是可能会导致医疗费用的不必要增加，尤其是对于长期治疗和康复治疗等服务。

按打包支付，则是将一系列相关医疗服务项目打包成一个整体进行结算，即将多个相关项目的收费合并成一个总价，通过对疾病诊断相关分组等方式来确定医疗服务费用。例如，一个患者接受了多项检查和治疗服务，但这些服务被打包成一个整体计费项目，而不是每项服务单独计算费用。按打包支付的优点是可以降低医疗费用的不必要增加，鼓励医疗机构提高服务效率和质量。

2.区域总额预算怎么理解？

区域总额预算是指在医疗保障管理范围内，将全年医保基金划分为若干个区域，然后为每个区域设定一个总额预算，用于支付该区域内所有医保参保人员的医疗费用。该预算通常由政府、医疗保障基金等部门共同决定，并根据实际情况进行调整。 

区域总额预算的理念是管理医疗保障支出，防止医疗费用过度增长，同时保障参保人员的医疗需求得到满足。通过区域总额预算，医保管理部门可以更好地管理医疗保障基金支出的增长速度，促进医疗保障基金的可持续发展。具体来说，区域总额预算通常需要包括以下内容：

预算对象：确定预算的具体对象，例如某个城市、某个区域或某个医院等。

预算周期：确定预算的周期，通常是一年。

预算方式：确定预算的具体方式，例如按人头、按疾病诊断相关分组（DRG）、按服务项目等方式进行预算。

预算金额：确定预算的具体金额，即为该区域内的医保参保人员提供医疗保障所需要的费用总额。

预算调整机制：确定预算的调整机制，通常是根据实际情况进行调整，例如考虑人口变化、医疗技术进步等因素。

再来看懂机制和现象

1.为什么说医保基金运行最大的特点是“第三方支付”？

“第三方支付”，是指医保基金的缴纳和支付都是通过一个中介机构来实现的，这个中介机构就是第三方支付机构。具体来说，医保基金的缴纳是由参保人员和用人单位向社会保险经办机构缴纳，而社会保险经办机构则将这些资金收集起来，统一进行管理和运作，以保证医保基金的合理使用和有效运转。

同样，医保基金的支付也是通过第三方支付机构来实现的。当参保人员使用医疗服务时，医疗机构会向社会保险经办机构申请结算，社会保险经办机构则会根据医疗服务项目的具体费用标准，结合参保人员的医保政策进行核算，并将医保基金支付给医疗机构。因此，医保基金的缴纳和支付都涉及到第三方支付机构，也就是社会保险经办机构。

第三方支付机构的介入可以确保医保基金的安全和有效使用。一方面，第三方支付机构具有专业的管理和运营经验，可以有效地对医保基金的缴纳和支付进行监管和管理；另一方面，第三方支付机构可以对医疗机构进行审核和评估，以确保医疗机构提供的医疗服务质量和价格的合理性，从而保证医保基金的合理使用和节约。

2.医保基金运行的机制和特点是什么？

医保基金是指各级财政按照一定比例为符合条件的参保人员缴纳医疗保险费用，用于支付其医疗保险统筹基金的基础资金，用于支持医疗保障制度的正常运行。医保基金的运行机制和特点如下：

缴费基础广泛：医保基金的缴费基础广泛，包括企业、个人、政府等多种主体。在我国，除了特定职业群体外，所有具备劳动能力的人都需要缴纳医保费用。

资金来源多元：医保基金的资金来源主要包括参保人员的个人缴费、用人单位的缴费以及财政的补助等。此外，一些地方还会设立医疗救助基金等专项资金，用于保障医疗保障制度的公平性和可持续性。

统筹管理和分级管理相结合：我国的医保基金管理采用了统筹管理和分级管理相结合的方式。在全国范围内，中央政府负责医保基金的统筹管理，各省、市、自治区则负责本地区的具体管理工作。同时，各级政府还会根据实际情况，在辖区内设立基金池，用于管理和调配本地区的医保基金。

支付方式多样化：医保基金的支付方式主要包括按项目付费和按病例付费两种方式。其中，按项目付费主要是指对医疗服务中的每一个项目进行分别支付，按病例付费则是根据患者的病情和治疗过程进行一次性支付。  

风险控制和审计监管：医保基金管理涉及到大量的资金流动，需要进行有效的风险控制和审计监管。为此，我国采用了多种手段，如医保基金定点机构审批、费用控制、医保定点机构评估等，以确保医保基金的安全和有效使用。

常见的医保基金骗保有哪些类型

虚假医疗服务骗保：医疗机构或医务人员虚构医疗服务，或者以不必要的医疗手段获取医保报销费用，造成医保基金的浪费和损失。

医保卡挂失、盗用骗保：通过盗用他人医保卡或虚假挂失的方式获取医保报销费用，损害医保基金的稳定和可持续性。

药品骗保：虚构药品销售记录、药品使用记录、药品生产记录等方式，骗取医保报销费用。

非法医保业务中介骗保：利用医保基金管理漏洞，设立非法的医疗中介机构或网络平台，以收取服务费等名义骗取医保基金。

诈骗骗保：通过伪造医疗证明、冒名顶替、虚构病情等方式，骗取医保报销费用，或者通过向参保人员收取高额服务费等手段，从中获利。

迈出医院该改变的步伐

从医院角度出发，如何有效融合DRG/DIP支付方式改革和医保基金监管？

加强内部管理：医院需要加强内部管理，规范医疗行为，控制不合理医疗费用，减少不必要的检查和治疗，防止医疗过度消费，避免医疗资源浪费。同时，医院应加强与医保机构的沟通和协调，及时反馈医疗信息，确保医保基金的正常运作。

加强数据管理：DRG/DIP支付方式改革需要大量的数据支持，医院需要建立完善的医疗信息管理系统，确保医疗信息的准确性、完整性和及时性，以便医保机构对医疗服务的质量和费用进行监管。

完善医疗服务质量评价机制：DRG/DIP支付方式改革将医疗服务的质量作为决定医疗费用的重要因素，医院需要建立完善的医疗服务质量评价机制，评估医疗服务的质量，不断提高医疗服务的水平，减少不必要的医疗费用，为医保基金的监管提供有力支撑。

加强诊疗规范化管理：DRG/DIP支付方式改革要求医疗服务的规范化和标准化，医院需要建立完善的诊疗规范化管理机制，遵循临床路径、医疗质量控制等规范，提高诊疗水平，控制医疗费用，为医保基金的监管提供有力支持。

完善医保基金管理机制：医院需要建立完善的医保基金管理机制，加强医保基金的监管和使用，确保医保基金的安全和有效使用，防止医保基金的滥用和浪费，为医保基金的持续发展提供保障。

原标题：从医院角度出发，如何有效融合DRG/DIP支付方式改革和医保基金监管？

来源 | 金豆数据

编辑 | 王梦媛 吴晗潇

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