避开4个误区！做好DRG/DIP费率（点值）管理

DRG/DIP通过预付费制（PPS），使医保基金由被动支付转为主动购买，引导医疗机构为参保人提供适宜、适度的医药服务，促进三医联动发生深刻变革。

DRG/DIP病组（种）付费标准=该病组权重（分值）*系数*费率（点值）。病组（种）、权重（分值）、系数是DRG/DIP付费核心三要素，属于付费标准公式中的常量，一个付费年度内不宜调整变化；费率（点值）属于付费标准公式中的变量，与基金情况密切相关。

长期以来，医保部门和支付方式改革领域专家学者更多关注于病组（种）、权重（分值）、系数的调整，强调与医疗机构的协商谈判，相对忽视了费率（点值）的研究和管理，一定程度上制约了DRG/DIP结算清算工作效能。笔者认为，做好费率（点值）管理同样重要，医保部门应当做到年初设预期、年中有监测、年终讲诚信，并避免4个误区。

年初，做好区域总额预算，科学合理确定预算费率（点值）。医保部门根据当年基金收入、上年医疗费用金额、医保基金支出、住院服务量、参保人数及增长预期、年龄结构及缴费水平、药品和医用耗材集采降价等因素，综合确定本年度DRG/DIP付费预算基金和住院总费用，预估本年度住院服务量（总权重/分值）。预算费率（点值）=预估住院总费用/预估总权重（分值），并根据模拟付费情况进行校正，模拟付费DRG/DIP总费用与实际住院总费用差异大于5%的，应当通过调整预算等方式校正预算费率（点值）。

如果不涉及DRG分组器版本变更或DIP病种目录调整，也可直接使用上年度清算费率（点值）。随着DRG/DIP付费制度体系成熟定型后，预算费率（点值）将趋于稳定。医保部门应当在年初向医疗机构公布DRG细分组方案或DIP病种目录、权重（分值）、系数、费率（点值）等指标数值，稳定医疗机构预期。

误区一：区域总额预算执行不彻底，人为分割多个费率段。有的统筹区，在统筹区总额预算的基础上，又根据医疗机构级别等因素划分成小区域总额预算，例如将医疗机构划为ABC…类等等，各类分别划定总额预算、分别设定费率。这种小区域总额预算做法，限制了DRG/DIP付费下上下级医疗机构调整病种结构、加强功能定位的内生动力，有违区域总额预算的“大数法则”和公平公正原则，可能会使支付方式改革政策导向出现偏斜。

问题举例：B类医疗机构通过提升技术和服务水平使轻症病例增加流入，A类医疗机构收治的轻症病例数相应减少，但因AB两类区域总额预算已经事先确定，将造成B类医疗机构随着流入病例数量的增加，费率下降，每个病例的付费标准也相应降低，这有违支付方式改革引导医疗资源有序下沉的初衷。此类问题在DRG付费中较为突出，可能与DRG技术规范缺少系数概念有一定关系。

正确做法：统筹区实行一个DRG/DIP区域总额预算，不再制定ABC各类小预算。对各级各类医疗机构实行统一费率，引入DRG系数概念，将ABC分类理念转化为系数理念，即A类医疗机构某病组DRG付费标准由原“DRG病组权重*A类费率”变为“DRG病组权重*统一费率*A类系数”。

年中，按月结算费用，发挥DRG/DIP付费的规范引导作用。医保部门根据DRG/DIP付费规则，及时完成医保基金结算清单上传、数据质控、病例入组、沟通反馈、付费结果确定等，按月与医疗机构结算费用。这是DRG/DIP付费改革的基本内涵所在，也是规范医疗行为的关键所在。

误区二：用月度预拨付代替月度结算。月度预拨付和月度结算是两个截然不同的概念，月度预拨付是财务范畴，是提前给医疗机构拨付一定数额的资金，用于缓解周转困难，与DRG/DIP付费无关，其他付费方式也可实行预拨付。月度结算是支付范畴，是根据医疗机构收治的病例数、病例入组情况，使用DRG/DIP付费规则计算出结算数额。实际工作中，有的统筹区以月度预拨付代替月度结算，导致医疗机构对DRG/DIP付费无感，无法进行内部绩效考核，临床一线成本管控意识不足，也不能算是真正意义上的DRG/DIP实际付费。还会造成将本可在月度及时发现和解决的问题积压到年底，增大年终清算的工作量和难度。此类问题在DIP付费中较为突出，可能与DIP付费技术规范“预算点值”作用不明确、改革初期追求快速全覆盖“重年终清算、轻月度结算”有一定关系。

正确做法：提升结算清单数据质量、提高工作效率、连通DRG/DIP分组系统与基金结算系统，实现“信息流”“业务流”“基金流”顺畅贯通，在次月底前完成上月DRG/DIP费用的结算拨付工作。同时，可在年初预拨付医疗机构1个月的资金作为周转金，以缓解其运营压力。

误区三：费率（点值）月度浮动变化。有的统筹区，在年初总额预算的基础上，又把预算额度分配到每个月，这种俗称“双保险”的做法看似是加强了基金的过程管理，实质是曲解了DRG/DIP预付费制（PPS）和过程管理，带来的弊端也非常明显。每个月的费率（点值）=分配到该月的预算额度/实际总服务量（总权重/分值）。从实际情况来看，各月的服务量在不同年度间并不相同，有的还变化较大；预算分配额小的月份，其实际服务量可能较大，这就造成当月的费率（点值）偏小。全年下来，月与月间的费率（点值）变来变去，高峰和低值相差达20%甚至更高。这既造成医疗机构无所适从，也严重有违预付费制（PPS）的基本内涵。

正确做法：使用年初确定的预算费率（点值）进行月度结算，确保同一病组（种）的付费标准在年中保持不变，稳定医疗机构预期。加强过程管理，及时发现预算进度执行异常、住院人次发生较大变化等情况并正确应对。

年终，做好费率（点值）清算，确保全年预算基金合理分配。年终，根据当年实际发生的服务量（总权重/分值），按照与年初相同的公式确定清算费率（点值），与医疗机构结清费用。同时，落实协议考核结果，完成结余留用与合理超支分担、特病单议、新技术除外支付等工作，确保预算基金得到合理分配。

误区四：清算费率（点值）随意下调。有的统筹区，把DRG/DIP付费误解为单一控费工具，认为只要在年初确定了总额预算，DRG/DIP基金就安全可控，支付方式改革就算成功了，过程管理流于形式：一是对当年住院服务量预估不准确造成预算基金不足的，应对方法不科学，只是单一下调年终清算费率（点值），医疗机构合理服务得不到合理偿付；二是对医疗机构高套权重（分值）、虚增人头等的冲量行为认识不充分，与DRG/DIP相适应的审核监管工作存在盲区、力度有待加强。

正确做法：加强基金过程管理和运行监测分析，确保清算费率（点值）与预算费率（点值）趋同。一是年度内服务量合理增长的，应当适当追加预算；二是尽快建立与DRG/DIP相适应的审核监管机制，加强对高套分组、分解住院、转移住院费用、低标准入院等违规行为的查处力度。三是特殊情况如居民医保DRG/DIP基金刚性减少等因素造成费率（点值）下调的，要做好充分沟通解释，最大程度争取医疗机构的信任和支持。

原标题：DRG/DIP费率（点值）管理同样重要

作者 | 张智勇，徐强 山东省医保中心 

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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