思考 | 门诊共济改革加速推进，如何加强基金使用监管？

背景

由于长期以来大多数统筹区医保基金重点保障住院医疗费用，医保管理也普遍存在“重住院、轻门诊”的现象。职工医保自上而下实施门诊共济改革之后，职工参保人员门诊医药费用可按规定纳入医保统筹基金支付，一方面参保人的健康得到更好更全面的保障，另一方面医保基金支出面临更多的违规使用风险。

目前各地居民医保因缴费较职工医保少，居民医保门诊统筹年度基金支付限额均不高，且主要在基层医疗机构实施，所以居民医保门诊统筹使用医保基金的问题尚不突出。但职工医保门诊统筹保障动辄数千的报销额度，加上门诊就医购药行为“多、散、短”等特点，使职工医保门诊统筹保障比住院保障更容易产生违规甚至违法行为，让医保基金安全面临一定的威胁，是医保部门亟待解决的新问题。对此，笔者作为医保经办人员，结合实际从面临的问题、解决问题的思路和路径探索等方面就门诊医药服务使用医保基金的管理进行了一些思考。

面临的问题

1.门诊使用医保基金场景更多的问题

与住院相比，门诊就医购药使用医保基金涉及的场景更多，除了医院的门诊，还有数量更多的诊所等仅开展门诊业务的医疗机构和定点零售药店，以及互联网医院、互联网药店等新新业态服务。医保基金使用场景增多且分布散，叠加海量门诊行为下违规违法行为的偶发性和隐蔽性，必然给医保部门增加管理的压力和难度。

2.门诊行为特点方面的问题

较住院而言，单次门诊就医购药行为特点主要是：发生频率高、行为过程短、次均费用低。这些特点使得医保部门在规范门诊医药服务使用医保基金行为方面，发现违规违法使用医保基金行为的难度更大、需要投入的管理成本更高、对违法违规行为的调查取证更难。

3.勾结骗保的问题

门诊就医购药费用纳入统筹基金支付，可能存在因医保作为第三方付费导致的交易双方（医药、患）勾结骗保问题，比如基于门诊行为特点衍生的定点医药机构内外勾结冒名就医购药、定点零售药店串换药品等违法使用基金的问题，也可能滋生不法分子组织利用参保人员信息回收倒卖药品等问题。这类问题可能发生几率小、涉及金额小，但性质恶劣，如无有效措施预防或打击遏制，将严重威胁基金安全、损害医保制度行稳致远、产生不良社会影响。

解题思路

对门诊医药服务使用医保基金的管理，加强基金监管与政策引导都是重要的环节。在基金监管方面，着眼基金使用安全，坚持行业监管与联合惩戒相结合，规范门诊医药服务使用基金的行为、严防门诊上的基金“跑冒滴漏”。在经办管理方面，着眼基金使用效率，坚持行为监管与价值引导相结合，引导医药机构在行为规范内加强自律、主动规范医药服务行为。

1.行业监管与联合惩戒相结合

使用医保基金的医药服务行为涉及的人员多、专业度高、环节复杂，对使用医保基金行为的监管必然需要医保行业内外共同努力，既需要医保部门基于职责加强对使用医保基金的行为进行监管，更需要其他相关行业主管部门甚至全社会一起监督定点医药机构和参保人的行为，共同维护医保领域的社会秩序。对此，国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》已经明确，要“适应医保管理服务特点，建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度，”“健全协同执法工作机制”，“综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。”“对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。”对医保、卫健、市场监管、审计、公安等部门的职责分工作了安排部署。

医疗保障部门作为守护基金安全的主管部门，是规范医保服务行为、打击违法违规使用基金行为的主力军，但使用医保基金行为的特点又决定医保部门无法独立完成全部职责，需要相关部门的协同查处某些违法违规使用基金的行为。因此，各地各级医保部门应依据《指导意见》抓住机遇，借力卫健、市场监管、公安等部门，把复杂的医保问题简化，将使用基金的行为分解成不同的执业或行业行为，形成多部门联合监管的合力，既可规范各类行业行为，也可维护基金使用秩序。如，对药品流通环节的调查应及时与市场监管部门沟通协调，对医疗执业行为合规的判定应与卫生健康部门对接，对涉嫌犯罪的问题线索应及时与公安机关会商。

2.行为监管与价值引导相结合

任何一种社会行为，应该都有其动机和目的。对善的正向引导、对恶的反向惩处，是促进人类社会文明进步的基本特征。具体到医疗保障领域，从保障参保人员医保权益和维护基金安全的角度看，医保基金的使用应体现安全和效率原则，因此医保部门应从控制基金运行风险着手，既要加强对使用医保基金的行为监督管理，严厉打击医疗保障领域的违法违规，也要通过付费方式改革等政策调整设置合理的价值空间引导两定机构主动规范行为，减少过度医疗带来的基金浪费和违法违规行为对基金安全的威胁。

对门诊医药服务使用医保基金的监管，必然会增加医保部门的监管成本，但维护基金安全的使命职责要求医保部门必须重视门诊方面的监管，不能因金额小、取证难就对门诊上的违法违规放任不管。因此，医保部门要充分分析门诊违法违规行为的表现形式、动机，从政策引导方面下功夫，给医药机构的服务合理合适的价值空间，指导其加强自律，通过规范的服务使用医保基金，既保证参保人的就医购药需求，也履行主动共同维护基金安全的义务。

解决问题可探索的路径

沿着思路，找准切入点，采取切实可用的举措就是解决问题的关键。目前来说，医保部门在常规管理、传统手段的基础上，可结合社会发展、科学技术进步情况，探索一些具有操作性的实践路径。比如，以前瞻性眼光，运用“大”、“人”、“物”为代表的大数据、人脸识别、物联网等科技手段赋能医保经办管理，开展付费方式改革，持续深化医疗保障领域改革发展。

1.加强智能化监管

完善医保信息平台功能，配备智能设施设备，借助物联网、生物识别等技术实施场景监控，采集、分析监控数据，设置阈值由系统自动提示异常数据。通过医药机构的医保服务行为，看到这些行为背后需要监管的实质：医疗机构是基于诊疗和药品的服务过程，药店是流通的药品。因此，要确保这些行为使用基金是真实的，就需要针对这些行为的特点加强监管。对医疗机构，建立场景监控记录就医行为过程，在医疗机构门诊出入通道或诊室门口配置摄像头采集影像数据，由系统进行生物识别后转换成就诊记录，供系统分析筛查问题：通过人脸数据与报销记录的匹配判断是否有虚假就医的嫌疑、通过人脸出现频次判断就医行为是否异常、通过实名实时认证判断是否存在冒名就医。对定点零售药店，同样建立场景监控，购药过程留存影像即可，最核心的就是基于电子监管码的唯一性、可溯源，配备设备采集药店出售药品的电子监管码，采集的数据在医保部门应用可通过查重判断药店是否为虚增或二次售卖，重复的数据既是问题线索也是药店违规的证据。采集的电子监管码定期与市场监管部门核查，可发现药店是否按法律法规规范药品流通管理，若有违反药品流通管理的问题线索可以与市场监管部门一案双查，对定点药店形成极大的威慑，让其无串换、虚增药品的可能。

2.开展大数据分析

通过建立数据模型分析门诊医药费用数据，为医疗机构、药店、参保人进行画像，筛查离群行为：次均费用、检查费用占比等数据较同类型同等级医疗机构高的医疗机构，相同药品价格高于其他药店、人均费用高等特点的定点零售药店，就医购药频繁、就医购药足迹多的参保人员。将各种门诊行为特点数据转化为大数据分析模型，通过大数据模型筛查符合问题特征的异常数据，转化为问题线索。比如，将就医频率异常作为一个问题建立模型，超过设定阈值的直接作为问题线索；或将门诊就医金额异常作为一个问题建立模型，一个周期内使用基金超出设定阈值的可作为问题线索；也可将跨多个行政区域就医购药等异常行为根据问题特点建立模型筛查问题线索。

3.健全信用管理制度

开展信用管理，及时对医药机构和参保人进行信用评价，并向征信主管部门共享信用管理结果。完善协议内容，加强考核评价，落实信用管理，实施联合惩戒，让任何人任何机构在医保领域的违法违规行为付出应有的代价，医保失信、处处受限，增加医保失信的社会信用成本。

4.开展付费方式改革

以价值为导向，针对门诊疾病的特点分类探索医保付费方式：一是按同病同治原则，对普通门诊慢性疾病实行按人头付费，每年参保人可选择一家医疗机构作为治疗机构，由治疗机构负责为参保人建立健康档案定期监测健康信息、提供配药服务和用药指导以及定期健康咨询服务等，通过测算合理费用引导参保人到基层医疗机构。二是对治疗路径明晰的血透透析探索按次付费，控制不合理的过度医疗。三是对诊疗构成稳定的恶性肿瘤门诊放化疗实行按疗程付费，通过分析本地恶性肿瘤门诊放化疗的历史数据，测算该类病种的病程医疗消耗确定疗程付费标准。四是对普通门诊费用测算合理的区域总额，实行按诊断分组点值付费。

5.鼓励两定机构创新服务形式拓展服务内容

一是着眼提升群众看病就医的体验，通过引导医疗机构特别是大型医疗机构开设便民门诊解决排队长的问题，分流就医人群，鼓励医疗机构探索门诊费用记账制，减少群众一次就诊多次缴费的现象。二是着眼增加群众的医保获得感，加强医保信息化建设，扩大医保移动支付覆盖范围和渠道减少参保人窗口排队结算的麻烦，探索定点医药机构开展收单预审，提升医保服务的便民和可及水平。三是着眼健康中国战略增强国民体质，坚定人民群众健康守护人的角色定位，探索建立全生命周期的档案，经多学科分析家族病史、就医用药、生活习惯等，提醒医疗机构特别是公共卫生医疗机构提前干预参保人健康管理，减少或延缓疾病的发生，守护人民群众的健康。

党的二十大报告强调，必须坚持在发展中保障和改善民生，鼓励共同奋斗创造美好生活，不断实现人民对美好生活的向往。医保作为民生保障部门，就是要通过不断完善管理，发挥好基金的战略购买作用，保证医疗保障制度平稳致远，保障人民群众健康，让人民群众切实感受国家改革发展的红利。

原标题：对加强门诊医药服务使用基金行为管理的思考

作者 |  陈为强 四川省德阳市医疗保障事务中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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