医保基金常态化监管，让百姓“看病钱”“救命钱”发挥最佳效用

医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，如何实现高效支出，使每一分钱都发挥最佳效用是确保医疗保障事业可持续、高质量发展的必由之路。国家医疗保障局成立后，各级医保部门通过飞行检查和高额罚款等手段对违规行为起到了一定的遏制作用，但仍存在监管手段单一、专业性不强、监管时效滞后、监管效率低下等问题。国务院办公厅日前印发《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，对我国未来医保常态化监管作出了新的部署。

医保监管理念走向风险监管和服务监管

医保监管方式虽日趋综合，但仍重事中、事后而轻事前监管，处罚是监管的核心手段。风险监管理念要求医保监管构建系统整合的风险管理体系，包括风险识别、研判、预警和应对等环节，着重将监管风险关口前移，重视事前预防，有效降低风险事件发生概率。

要探索建立以公共责任为核心的风险防范框架，并为这一责任结构的实现创造适宜的制度、组织和社会环境。政府应加强对医保基金的风险认识和管理，建立沟通和冲突解决机制以降低交易费用，减少合作风险。有的地方采取了“现场申辩机制”来管控风险。第三方监管机构通过数据筛查找出医保基金违规的具体条目后，并不会直接提交证据用于医保基金监管的行政处罚，而是召集相关人员进行现场申辩，如果申辩能够被认可，则可以申请撤销违规认定。这一机制效果十分显著，一方面，降低了医药机构对医保基金监管的抗拒心理；另一方面，督促被监管方积极落实整改，推动医保基金管理工作改进。

医保监管要向服务型监管转变。监管机构如果带着“找问题”的眼睛去审视被监管者，容易造成被监管主体（尤其是医疗机构）与监管主体之间不和谐的监管关系，增加了监管实施难度。服务型监管理念要求医保监管主体将监管过程视为对监管对象的服务过程，监管核心目的不是惩罚而是帮助改进，不是围追堵截而是协作共赢。

完善医保基金监管主体构成，强化监管力量与专业性

研究结果显示，国家医保局基金监管方式创新试点在强化监管专业性的方面主要有以下做法：一是引入第三方力量，二是组建专业化监管机构和监管队伍，三是组建监管专家库。其中，引入第三方力量是当前各试点最为普遍的做法。第三方参与监管有两方面优势，不仅可以借助其专业优势提高监管效能，还因为其作为独立的第三方可以获得更加公正客观的监管结果。因此，其他地区可以根据自身需求与相应第三方开展合作，如浙江湖州市引入会计师事务所以及审计公司，分别负责完善基金的审核、案件稽核与医保基金运行分析等工作。此外，吉林四平市还引入了律师事务所负责执法中的相关法律问题的处理，西安依托信息服务机构充分发挥其智能化监管的优势。

第三方监管主体尽管在稽查、审核等方面优势显著，但并不能判别医疗服务本身是否合规，因此还需要强化医保监管体系中人员的专业性。在这方面，大部分中东部地区试点以及少量西部地区试点组建了监管专职机构和队伍，通过明确专职监管机构的责任并强化与医保基金监管相适应的人才结构提高基金监管能力与绩效，其中各试点形式各异，如西安市设立了西安市医疗保险基金管理中心专门进行基金监管，通过外聘医学、法学、财务审计等专业人员强化队伍专业性；湖州成立反欺诈中心，监管队伍则是由卫生健康、市场监管、公检法等部门向中心派驻的联络员组成。而大部分西部地区更倾向于采取建立专家库的做法，通过建立由医学、药学、医保、审计、财务、信息等领域专家组成的专家库，为监管决策提供智力支持。目前，各地第三方监管框架已经初步形成，在未来持续推进、完善第三方参与监管工作中，还应在第三方服务标准化与安全建设上持续推进。

大力发展信息化智能监管手段，不断提高监管效率

智能监管手段如智能审核、视频监控、人脸识别等手段是全国层面监管手段创新上的工作侧重点，且在这一方面，中东部地区的建设力度优于西部地区，因此，对于经济欠发达地区的智能化监管建设，还需要政府财政的大力支持。此外，相比于智能工具，信息化平台的建设还较为薄弱，还未与更多的智能工具形成联结。但在现阶段，仅通过智能监管手段还不足以全面、有效地完成监管工作，需要采取多种形式相结合的检查制度，建立线上智能监管与线下监督检查相结合的监管体系。要建立和完善日常巡查、专项检查、专家审查、飞行检查等多种形式相结合的检查制度，推进“双随机、一公开”监管与重点监管相结合，以提高监管效率。在智能手段锁定出疑点数据、行为的基础上，再对监管对象开展专项检查。

建立医保药品电子信息监控系统，全面推行医保药品从医疗机构、医师到参保人员的全程追溯管理。完善医保智能审核系统，利用大数据、信息化技术对实时上传的门诊、住院医疗费用进行智能审核、实时监控，优化医保结算管理。定点医疗机构应严格执行有关规定，确保信息系统的安全性、可靠性和准确性，保证其符合经办机构的技术和接口标准，实现实时联网，做好与经办机构医保智能监控系统的对接工作。同时，医保定点医疗机构应做好信息系统的对照、修改、上报（传）、入库复核、下载、维护等工作，按规定及时、准确录入、传输和核对有关数据信息，及时准确上传各项医保数据。

畅通全民监管渠道，提升全民参与动力

国家医保局基金监管方式创新试点在社会监督方面着力推进，不仅建立了由社会各界人士组成的监督队伍，还畅通了全民监管的渠道、提升了全民参与监管的动力。但以上工作的推动需要一个重要的前提，那就是要提高民众对于医保违规行为政策与相关信息的了解程度，这需要通过对民众的宣传教育来实现。同时举报人奖励制度还存在奖励标准不明的情况，各地医保局应当进一步将其细则落实，如山东省发布了《山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，将不超过查实欺诈骗保金额的2%、3%、5%作为举报人的奖励，不足200元的一律按照200元奖励，对于两定机构人员举报人，以不超过查实欺诈骗保金额6%作为奖励。此外，各地医保局还要做好对举报人信息的保密并联合公安部门做好举报人的保护工作。

医疗机构的诱导需求给医保基金监管造成了极大困扰。而现有监管方式更多是通过查验诊疗行为的真实性来杜绝欺诈骗保,对医生诊疗行为的合理性与有效性缺乏评价与监督,是否存在诱导需求也就难以判断。从国际经验来看,社会信用体系的建立与支付方式的改革是纾解这一困境的有效手段。例如，美国建立的基金监管诚信体系,以社会信用体系遏制医保道德风险隐患；德国则通过严格的医德医风建设,有效控制了医疗服务供给端的信用风险。同时,美国和德国将DRG（疾病诊断相关分组）应用于医保支付,对每个疾病治疗单位设置了明确的医保基金分配标准,从而实现对医保基金的标准化使用管理。这些都为我国完善医保基金监管体系提供了经验借鉴。

加快医疗保障法治建设

专门法规和行政规章构成医疗保障法治体系。围绕医保待遇保障、筹资、支付、基金监管等机制，需出台相应的行政法规和部门规章，以权威的法律体系为基础，确保医疗保障制度建设的法治化。另外，需要通过法律形式明确医保行政管理部门、经办机构、定点医药机构、参保人员等主体的权责关系，从而建立起独立完整的医疗保障法律体系。

原标题：医保监管要向服务型监管转变

作者 | 李文军 广西师范大学政治与公共管理学院副教授

来源 | 深圳特区报

编辑 | 张宸轩 张雯卿

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