解读 | 提升中国医疗保障制度运行质量的新进展

2022年是在疫情肆虐的情况下度过的非常艰难的一年。在疫情期间，全国医疗保障部门认真贯彻落实党中央、国务院关于应对疫情的决策部署特别是党的二十大精神，积极采取必要措施确保医保工作的正常运转，持续深化医疗保障领域的各项改革，不断完善医疗保障制度，提升医疗保障管理服务水平，努力满足广大群体对于医疗保障的客观需要。近日，国家医保局发布《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》，充分反映了全国医保部门在党中央和国务院的坚强领导下，完成2022年全国医疗保障工作会议确定的发展目标和工作任务，全面深化医疗保障领域的各项改革，努力促进医疗保障高质量发展，并取得显著成就。

一、全民医保继续得到巩固

据统计，2022年末全国基本医疗保险参保人数为13.46亿人，在受到新冠疫情的严重影响下，参保率仍然稳定在95%以上是实属不易。其中，职工医保参保人数增加到3.62亿人，比上年增加813万人，增长2.3%；灵活就业人员参保人数达到5272万人，比上年增加420万人，占职工参保总人数提高到14.6%，这反映了去年在促进灵活就业人员参保扩面方面取得显著成效。

二、医保基金收支运行情况良好

2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入3.09万亿元，比上年增长7.6%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出2.46万亿元，比上年增长2.3%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存0.63万亿元，累计结存4.26万亿元，比上年增长17.93%。因此，从总体上看，全国基本医疗保险基金收大于支，医保基金收支运行情况良好。

三、医保待遇保持基本稳定

2022年，参加职工医保人员享受待遇21.04亿人次，比上年增长3.1%，与疫情前的2019年职工医保享受待遇有21.2亿人次相比，已经很接近了，这表明职工就医的总体数量情况已经基本上恢复到疫情之前的水平。其中普通门急诊、门诊慢特病就诊以及住院人次都比上年有所增长。

同时，职工医保参保人员住院率与上年度相比保持基本稳定，次均住院费用为1.29万元，比上年下降0.5%；次均住院床日9.5天，同比减少0.5天。居民医保参保人员次均住院费用8129元，比上年增长仅为1.3%，增幅远低于上年的同类指标值；次均住院床日9.2天，比上年减少0.2天。

此外，2022年享受各项生育保险待遇1769万人次，比上年增加448万人次，增长幅度高达34.0%；全年生育保险基金支出951.35亿元，比上年增长18.2%。

四、医疗救助为低收入群体参保和就医提供有力保障

2022年，各级财政特别是中央财政继续加大医疗救助力度，全国医疗救助支出626亿元，通过医疗救助基金资助参加基本医疗保险8186万人，全国纳入监测范围农村低收入人口参保率稳定在99%以上。各项医保综合帮扶政策惠及农村低收入人口就医1.45亿人次，减轻农村低收入人口医疗费用负担1487亿元。实施门诊和住院救助1.18亿人次，其中全国次均住院救助为1226元，比上年增长14.15%。2022年，中央财政继续加大医疗救助补助资金的力度，拨付医疗救助资金311亿元，比上年增长4%，约占全国医疗救助支出的一半，在资助低收入群体参加基本医疗保险、确保应保尽保方面发挥了重要作用。

五、继续开展医保药品目录准入谈判，不断完善医保药品目录

2022年继续对医保药品目录进行调整，在新发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022年）》中收载西药和中成药共2967种，增长3.74%。通过国家级医保药品目录准入谈判，全年新增111种药品进入目录。

从2018年至2022年，国家医保局自成立以来已经连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计有618种药品新增进入目录范围。同时，通过建立国谈药品“双通道”保障机制，确保国谈药品能够顺利进入医院或药店，以满足广大患者的用药需求。2022年，协议期内275种谈判药品报销惠及1.8亿人次。通过谈判降价和医保报销，当年累计为患者减负2100余亿元，让更多临床疗效好的药品特别是创新药能够纳入医保基金支付范围，不仅让老百姓用得上，而且让老百姓吃得起，能够治好病，真正造福于老百姓。

六、深化医保支付改革取得显著成效

近年来，根据中央关于深化医保改革的指导方针、工作部署和要求，在国家医保局的组织领导下，各地医保部门不断深化医保支付方式改革。按照国家医保局于2021年11月制定并发布的《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》，2022年继续扩大DRG/DIP 支付方式实施范围。在全国已经有30个按疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费的国家试点城市开展试点工作并取得显著成效的基础上，各地积极行动。截至2022年底，全国实行DRG/DIP实际付费的范围已经扩大到206个统筹地区，已经完成上述支付方式改革的行动计划在当年的目标任务。实际付费的统筹地区个人负担水平普遍降低，无锡、合肥等21个统筹地区降幅超过10%。统筹地区的临床路径覆盖病种数、完成例次、完成率等大幅提升，医院费用结构得到优化，如北京市2022年3-5月药品耗材费用占比59.7%，同比下降1.1%，检查化验占比12.2%，同比下降3.4%，手术治疗费用占比15%，提高0.5%。山西临汾2021年22家试点医院整体CMI值从1.1提升至1.2。重庆医科大学附属第二医院通过DRG改革，病案首页合格率达99.64%，临床路径管理覆盖率由30%提高到50%。

七、药品集中招采规模不断扩大

为深入贯彻落实2021年发布的《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，2022年国家医保局继续组织药品集中带量采购，开展第七批国家组织药品集中带量采购，涉及61个品种，平均降价48%。指导上海、江苏、河南、广东4省份牵头开展协议期满后的省际联盟接续采购。开展国家组织骨科脊柱类高值医用耗材集采，纳入5种脊柱类骨科耗材，平均降幅84%。同时，推动建立联盟采购机制，完善省级平台阳光挂网采购制度，促进公立医疗机构全部从省级平台采购所需的药品和医用耗材。

2022年全国通过省级医药集中采购平台网采订单总金额10856亿元，比上年增长4.99%。其中，西药（化学药及生物制品）8810亿元，比上年增长5.95%。全年通过药品挂网集中带量采购医保目录内药品金额总计9286亿元，占网采订单总金额的85.5%。此外，为落实挂网集中带量采购药品进入医院临床使用，各地医保部门积极落实医保资金结余留用政策，激励医疗机构和医务人员合理使用中选产品。

八、异地就医受益面持续扩大，异地就医费用涨幅明显

2022年，接入跨省直接结算系统的医疗机构数量继续扩大。门诊费用跨省联网定点医疗机构达到8.87万家，跨省联网定点零售药店数量达到22.62万家，实现每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用，目前已经实现跨省直接结算统筹地区全覆盖。

2022年6月，国家医保局、财政部联合印发《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》，提出要深化基本医疗保险跨省异地就医直接结算改革，持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感。强调要进一步完善跨省异地就医直接结算政策，统一住院、普通门诊和门诊慢特病费用跨省直接结算基金支付政策，明确异地就医备案人员范围，规范异地就医备案有效期限，允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受跨省异地就医直接结算服务。支持跨省异地长期居住人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，合理确定跨省临时外出就医人员报销政策，规范跨省异地就医直接结算管理服务，强化跨省异地就医资金管理，提升医保信息化标准化支撑力度，加强跨省异地就医直接结算基金监管。

九、稳步探索建立长期护理保险制度

根据中央关于建立长期护理保险制度的精神和国务院办公厅发布的《“十四五”全民医疗保障规划》制定的有关建立长期护理保险制度的目标任务，国家医保局继续组织全国各试点地区大力推进长期护理保险制度建设。2022年，在全国开展探索建立长期护理保险制度的试点工作的49个试点城市中，参加长期护理保险人数近1.70亿人，享受待遇人数120.8万人。不过，由于受到多方面因素的影响，长期护理保险基金收支都出现明显下降。全年基金收入240.8亿元，比上年减少7.6% ；基金支出104.4亿元，比上年减少38%，基金支出大幅度下降的问题值得重视并需妥善处理。此外，长期护理服务体系建设也在迅速发展，年末长期护理保险定点服务机构增加到7679个，比上年增长12.61%；护理服务人员总数增加到33.1万人，比上年增长9.6%。这表明长期护理保险制度和失能人员护理服务体系正在协同发展。

今后将在各地试点的基础上，全面建立统一规范的长期护理保险制度,并与长期护理服务体系建设相互配合，协同发展，通过相关制度和服务体系建设为数以千万计的失能人员提供长期护理服务。

十、切实加强医疗保障基金监管，维护医保基金安全

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规和国家医保局制定的《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等行政规章，国家医保局高度重视和加强医疗保障基金监管工作，坚持将常态监管与综合监管相结合，提高依法监管水平,进一步筑牢医疗保障基金安全防线。2022年1月29日，国家医保局制定并发布《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，提出要规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。通过建立举报奖励制度等各项措施，进一步健全和完善医疗保障基金监管体系，依法查处各种违法违规行为，切实维护医保基金安全。

2022年，国家医保局继续组织开展全覆盖日常监督检查、联合相关部门开展严厉打击欺诈骗保专项整治、健全“一案多查、联合惩处”机制。全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，依法处理违法违规机构39.8万家；依法查处违法违规的参保人员3.93万人，共追回医保资金188.4亿元,其中，协议处理追回资金138.66亿元。其中，进一步加大跨地区飞行检查工作力度，全年共组织24个飞检组，完成对华中科技大学同济医学院附属同济医院的专项飞检和赴全国23个省份的47家定点医疗机构和23家医保经办机构的年度飞检，共查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。通过大力加强医疗保障基金监管力度，严厉打击各种欺诈骗保行为，形成不断强化医疗保障基金监管的高压态势，在依法维护医疗保障基金安全方面发挥了重要作用。

作者 | 金维刚 浙江大学国家制度研究院副院长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 何作为

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