透过数据看2022年医保发展质量

日前，《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》（以下简称：《统计公报》）正式发布。从《统计公报》公布的数据来看，2022年的医保事业继续保持着高质量发展的良好态势，有效地发挥了医保为中国式现代化建设强基固本、为中华民族伟大复兴贡献力量的作用，充分地体现了医保部门的责任担当和积极作为。

2022年的医保质量主要体现在如下五个方面。

一、更加公平

首先，从覆盖范围来看。截至2022年底，全国基本医疗保险参保人数13.46亿人，参保率继续稳定在95%以上，全国纳入监测范围农村低收入人口参保率稳定在99%以上，基本实现了医保的全民覆盖，初步解决了广大人民群众“基本医疗有保障”的问题，有效缓解了人民群众疾病医疗的后顾之忧。

其次，从待遇保障来看。2022年，全面实现了医保药品目录全国统一，2022年医保药品目录调整新纳入药品111种，收载西药和中成药共2967种，职工医保住院费用在三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为79.8%、87.2%、89.2%；居民医保住院费用在三级、二级、一级及以下医疗机构住院费用目录内基金支付比例分别为63.7%、71.9%、80.1%。与2021年相比，在保持待遇水平总体稳定、略有提升的情况下，职工与居民在同级别医疗机构的住院医保待遇差进一步缩小。

第三，从制度体系来看。医保待遇清单制度全面实施，目前，基本医疗保险制度框架全国统一，主要区别在于不同地区之间的政策参数存在差异，随着基本医疗保险市地级统筹的全面做实，绝大多数地区实现了市地级范围内制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体。

二、更有效率

首先，持续推进药品和医用耗材集中采购工作，有效挤压药耗水分、减轻群众负担、净化行业生态、规范医疗行为。2022年，开展第七批国家组织药品集中带量采购，涉及61个品种，平均降价48%。开展国家组织骨科脊柱类高值医用耗材集采，纳入5种脊柱类骨科耗材，平均降幅84%。

其次，着力开展药品目录准入谈判工作，努力让人民群众能够用上更多“好药”和“救命药”。2022年，协议期内275种谈判药报销1.8亿人次。通过谈判降价和医保报销，年内累计为患者减负2100余亿元。自2018年国家医保局成立以来，连续5年开展医保药品目录准入谈判，累计将341种药品通过谈判新增进入目录，价格平均降幅超过50%。

第三，广泛开展按病种付费改革，有效发挥医保基金战略购买作用，不断提高医保基金使用效益，努力让人民群众享受到性价比更高的医药服务。截至2022年底，全国30个按疾病诊断相关分组（DRG）原付费国家试点城市和71个区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费原国家试点城市平稳运行。各地积极行动，全国206个统筹地区实现DRG/DIP实际付费，实际付费的统筹地区个人负担水平普遍降低，无锡、合肥等21个统筹地区降幅超过10%。统筹地区的临床路径覆盖病种数、完成例次、完成率等大幅提升，医院费用结构得到优化，如北京市2022年3-5月药品耗材费用占比59.7%，同比下降1.1%，检查化验占比12.2%，同比下降3.4%，手术治疗费用占比15%，提高0.5%。山西临汾2021年22家试点医院整体CMI值从1.1提升至1.2。重庆医科大学附属第二医院通过DRG改革，病案首页合格率达99.64%，临床路径管理覆盖率由30%提高到50%。

三、更可持续

首先，医保基金支撑能力不断增强。根据《统计公报》发布的数据，2022年，全国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入30922.17亿元，比上年增长7.6%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金总支出24597.24亿元，比上年增长2.3%；全国基本医疗保险（含生育保险）基金当期结存6324.93亿元，累计结存42639.89亿元。医保基金的收入增长率高于支出增长率，继续保持着“收支平衡，略有结余”的态势，财务运行状况总体良好，为医保制度的可持续发展奠定了较为坚实的基础。

其次，医保信息平台全面上线运行。经过全国医保系统近四年的不懈努力，2022年3月实现了医保信息系统在全国范围内的全面上线运行，彻底结束了过去因为各地各部门自行建设所形成的系统分割、区域封闭、烟囱林立的历史，架起了一条横穿东西、贯通南北的医保服务“网络高速公路”。目前，系统有效接入80万家定点医药机构，覆盖全国13.46亿参保群众，从而为医保制度的平稳运行奠定了技术基础。

四、更加安全

首先，继续保持对欺诈骗保行为的高压态势。2022年，全国医保系统共检查定点医药机构76.7万家，处理违法违规机构39.8万家，其中解除医保服务协议3189家，行政处罚12029家，移交司法机关657家；处理参保人员39253人，其中，暂停医保卡结算5489人，移交司法机关2025人；共追回医保资金188.4亿元。2022年，国家医保局组织飞行检查24组次，检查23个省份的定点医疗机构48家、医保经办机构23家，查出涉嫌违法违规资金9.8亿元。

其次，定点医药机构协议管理工作稳步推进并不断加强。2022年，在被检查医药机构中通过协议处理追回资金138.7亿元，其中拒付及追回资金116.0亿元，收取违约金18.9亿元，拒付或追回资金涉及定点医药机构14.2万家。

第三，医保基金监管政策体系进一步完善。2022年1月29日，国家医保局颁布《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号），进一步规范了举报线索处理流程；11月17日，印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号），对奖励条件、奖励办法等作出了进一步规范。2022年3月30日，国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号），明确了“两库”的功能定位、建设原则、建设程序及各级医保部门工作职责，为医保系统开展“两库”建设提供了根本遵循。

五、更为便捷

首先，医保经办管理服务效率不断提升。随着全国统一的医保信息系统全面上线运行，医保信息平台的结算平均响应时间0.8秒，性能平均提高3-5倍，日结算1800万人次，经办服务效率明显提升。同时，由于实现了数据实时汇集，也为提高医保管理质量奠定了坚实的技术基础。

其次，异地就医直接结算范围和服务人次不断扩大。2022年，住院和门诊费用跨省联网定点医疗机构6.27万家和8.87万家，分别比2021年增加0.95万家、4.31万家；跨省联网定点零售药店数量达到22.62万家，比2021年增加了14.35万家，实现每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。2022年，住院费用跨省直接结算568.79万人次，为参保群众减少垫付762.33亿元；门诊费用跨省直接结算3243.56万人次，为参保群众减少垫付46.85亿元。

医疗保障作为化解人民群众医疗费用负担的重要制度安排，在促进人民身心健康、增进民生福祉、提高人民群众生活品质、实现共同富裕、维护社会和谐稳定等方面发挥着不可替代的作用，是内含在中国式现代化建设中的一项基础性工作。因此，各级医保部门有责任、更有义务认真贯彻落实党中央国务院的决策部署，奋发图强，不断努力，善作善为，勇于担当，不断推进医保事业实现高质量发展，为中国式现代化建设添砖加瓦，强基固本。

专栏作者 | 蔡海清  江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 买晓飞

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