医改重大方向：医务人员薪酬不得与业务收入挂钩

2023年下半年医改工作主要包括“深化以公益性为导向的公立医院改革”等6个方面，“深化公立医院薪酬制度改革”等20项重点任务。

公立医院改革，是下半年医药卫生体制改革工作的重点任务之一。

7月24日，国家卫生健康委等六部门联合印发《深化医药卫生体制改革2023年下半年重点工作任务》（以下简称《任务》），明确了今年下半年深化医改的重点任务和工作安排。

据了解，2023年下半年医改工作主要包括“深化以公益性为导向的公立医院改革”等6个方面，以及“深化公立医院薪酬制度改革”、“深化多元复合式医保支付方式改革”等20项重点任务。

梳理文件发现，“公立医院”、“薪酬改革”为此次《任务》的两大关键词。此外，与去年文件相比，“廉洁”一词被首次纳入医改重点工作。

有专家表示，从几大关键词可以窥见，随着我国进入高质量发展阶段，全方位持续深化医疗是与时俱进的关键举措，未来也将不断把医疗体制改革向纵深处推进。

医务人员薪酬的来源

近几年，公立医院的经营压力确实不小。

国家卫健委的一份通报显示，2020年，全国2508家三级公立医院中，43.5%存在亏损，医院资产负债率为44.09%。

公立医院的收入主要来自两个方面，一是财政拨款，二是医疗服务收入。

从文件的任务分配中可以看出，财政拨款有明确的定向用途，主要承担公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入。

全国人大代表、湖南省郴州市第一人民医院党委书记雷冬竹，在年初曾以郴州市第一人民医院为例，指出该院每年政府基本拨款2300万元，仅占总支出的0.74%。她建议，要落实公立医院政府投入责任，将符合设置条件的公立医院纳入全额财政拨款，归属公益一类管理，使医务人员从经济束缚中解脱出来，将医疗工作时间全面服务于患者。

《重点任务》此次也提出人事薪酬制度改革，调动医务人员积极性，并且强化公益性为导向的绩效考核。

而既要保障医务人员薪酬，还要促进维护医院的公益性，这就需要构建一个合理的价格机制，因此，医疗服务价格改革就被寄予厚望。

一位地方人社系统人士表示，“政策是有了，未必有钱。”

如很多医疗服务项目收费标准还停留在十多年前。中国人民大学劳动人事学院李乐乐在其文章中介绍，如云南省仍在沿用2005年的收费标准。经过十余年发展，很多医疗服务项目已经不能适应当前实际。

对此，《重点任务》提出，优先将技术劳务价值为主的治疗类、手术类和部分中医医疗服务项目纳入医疗服务价格调整范围。

自2021年启动五个试点城市，过去一年多，各试点大多完成第一轮医疗服务项目调价尝试。如赣州方面，首轮调价方案中通用型项目上调11项、下调8项，复杂型项目上调294项、下调111项。

比如复杂性医疗服务中的先心病接入治疗，三级医院收费标准由此前的每次2200元，上调至每次3410元。而在通用型医疗服务中，三级医院机械辅助排痰的收费从每天38元，降至每天30元。

“虽然只有五个试点城市，其实很多省份已经按照最新要求尝试调整医疗服务价格。”一位医保系统人士介绍。按进度，对五个试点城市开展评估后，将启动医疗服务价格改革省级试点。

医院此前的收入有近一半来自药品销售。2008年，医院药品收入占医院总收入的比例高达46%。不过，自2017年所有公立医院全部取消药品加成，平均住院医疗总费用并没有下降。

来自厦门大学经济学院、王亚南经济研究院的研究人员在一篇论文中指出，在药品零加成政策前，平均住院医疗总费用在10000到12000元之间上下浮动；在政策执行初期，该费用下降到10000元左右；随着政策执行的时间加长，费用又呈上升趋势，最后在12000元上下波动。

这一结果，正是由于政府部门在取消药品加成的同时提高了医疗服务价格，医疗服务费用呈上升趋势。

不过，部分医院还是没能通过提高医疗服务价格完全补平药品销售带来的收入。《楚天都市报》报道，有院长介绍医院近几年每年收入在10亿元左右，其中至少5亿元是药品收入，药品的利润每年在5000万元左右，目前需取消加成的药品共有937种，即使医师服务费等项目收费有所增加，经过此消彼长，医院每年的利润预计下降2500万，相当于每年关掉十个病区，损失500张病床。

这让许多医院给员工发工资奖金时捉襟见肘。一位三甲医院药学部负责人曾表示，“医院药房没了收入，药师明明为每一位患者都提供了服务，但是没有对应的收费项目，导致药师在医院的收入、地位、话语权都下降了，想招个人都难。”

此次《重点任务》指出，在动态调价的基础上逐步理顺医疗服务比价关系，合理体现医务人员的技术劳务价值，确保公立医院实现收支平衡、持续发展。

薪酬改革

《任务》对公立医院薪酬体制改革颇为重视，加上附带的政策解读文件，相关表述一共出现16次。

今年以来，关于医务人员收入减少的话题热度不减。例如“医护降薪潮来了”“集体大降薪！”“临床降8000，行政降3000”等标题不时出现。“医学界”曾多次关注医护的薪酬问题，也收集了一些来自多个地区部分三级公立医院医护人员的真实反馈，最终发现：降薪现象确实存在，但具体情况不一。

调研显示，2023年以来，部分医生的收入恢复到了2019年的水平，但新增的工作量并没有形成收入，另外，受访者的医院都在不同程度的压缩开支，传递“降本”信号。

实际上，医务人员是否降薪、降薪幅度大小，与其所在医院的医疗水平、科室组别等因素密切相关，也极大地考验着医院的管理水平。

另一方面，薪酬也与医疗服务定价密切相关。长期以来，与药品、医疗器械和耗材的定价方式一致，医疗服务项目也主要采用成本定价法。造成的结果是，定价未充分考虑医务人员的技术成本，导致医务人员专业技术价值被严重低估，与现行医疗服务价格要充分体现医务人员技术劳务价值的导向严重不符。

因此，各地一直在积极探索薪酬体制改革。比如今年以来，河北、安徽两省相继出台文件，提出要深化薪酬制度改革，涉及公立医院院长和众多医疗机构人员。

河北在文件中提到，到2023年底，全部省直公立医院、50%的市级公立医院、50%的县（市、区）至少1家县级公立医院落实党委书记、院长年薪制，年薪由同级财政负担。安徽则提出要健全医院内部薪酬分配制度，探索实行年薪制、协议工资制、项目工资等灵活多样的分配形式。

最新发布的《任务》则表示，相关部门要指导地方落实公立医院内部分配自主权，在核定的薪酬总量内，公立医院可采取多种方式自主分配，结合实际向群众急需且人才短缺的专业倾斜。与此同时，医疗机构合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。

《任务》在“深化公立医院薪酬制度改革”的要求中强调，严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。探索实行公立医院主要负责人年薪制。

关键词：廉洁

对比去年5月25日发布的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知》，最新出台的《任务》首次将“廉洁”、“医药领域腐败”等表述纳入下半年医改的重点工作。

《任务》提到，要全面加强医药领域综合监管。指导公立医院党组织强化全面从严治党主体责任，防范廉洁风险。同时制定关于深化体制机制改革、加强医药卫生领域廉政建设的指导性文件。

具体措施包括持续加强行风建设，推进全国医药领域腐败问题治理长效机制建设，进一步净化行业风气。开展打击欺诈骗保专项整治和种植牙收费治理。加强医药领域反垄断、反不正当竞争监管。规范民营医院发展。

今年以来，医药领域的腐败问题引起高度关注，各地纪检部门对医疗腐败“零容忍”，发现一起、处置一起。据“医学界”不完全统计，截至目前，今年已有超150名医院院长、党委书记落马，医学院校、卫健和医保系统等领域，同样是打击腐败的重点对象。

实际上，医疗腐败造成的的社会影响极大，不仅破坏医药卫生行业市场规则，更是对群众、行业和社会产生诸多负面影响。一位从事医疗反腐的专业人士分析，医疗腐败链条是有成本的，各种负担最终会转嫁到患者及家庭身上，造成经济能力差的患者不堪重负。

此外，以“窝案、串案”为主的医疗腐败案通常会涉及医院领导、科室管理层和普通医疗职工，腐败事实一旦被揭发，不仅某个科室或业务会遭遇崩塌式打击，整个医院甚至是医疗行业的口碑，也会因此而被破坏。

为了纠正、遏制医疗行业的不正之风和腐败问题，除了上述《任务》重点提及的措施外，7月21日，国家卫生健康委等十部门联合召开视频会议，部署开展为期1年的全国医药领域腐败问题集中整治工作。

会议提到，要以“零容忍”态度坚决惩处腐败，大力营造风清气朗的医药领域发展环境；针对医药领域生产、供应、销售、使用、报销等重点环节和“关键少数”，坚持标本兼治、纠建并举，坚持较真碰硬、宽严相济，深入开展医药行业全领域、全链条、全覆盖的系统治理，进一步形成高压态势，一体推进“不敢腐、不能腐、不想腐”；“互联网+”行风评议平台将同步在国家卫生健康委网站上线。

来源 | 医学界智库、财经大健康

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

热点文章