既是检查人也是受检人，飞行检查给医疗机构带来哪些改变？

飞行检查是打击医保领域违法违规行为的重要手段，对净化基金运行环境起到了重要作用。飞行检查以其行动保密性、检查突然性、现场灵活性等特点，借助大数据等技术，可以使医疗机构的违法违规行为无所遁形，倒逼医疗机构强化自律意识，进一步规范医保基金的使用管理。笔者作为医院医保人，既参与过飞检工作，所在医院又接受过飞行检查，对医院医保管理和飞行检查工作有一些感悟。

双重身份，既是检查人也是受检人

2023年2月6日至15日，笔者作为医疗机构代表，应新疆生产建设兵团第八师石河子医保局的邀请，参加了兵团的飞行检查工作。作为飞检组的一员，通过一周时间全程参与了对3家医疗机构的飞行检查，笔者深刻体会到这项工作的组织性、严谨性和专业性。本次飞检由医保、医疗、财务、信息等方面专家组成15人工作组，并分成信息组、财务组、设备组和医疗组等4个专门小组。现场突击核查的一个月之前，飞检组已先通过大数据进行筛查，针对发现的异常数据，检查组在现场有的放矢地向当事医护询问，并翻阅病历取证。对争议较大或医疗机构仍不认可的数据，现场组织专家论证。整个飞检过程坚持认真审核、充分研判、集体决策的原则，妥善处理了争议问题，赢得了医疗机构的认可。

同时，通过参与飞检，笔者发现医疗机构普遍对医保基金监管工作不够重视，部分医护人员对检查存有抵触情绪。比如，有些医院医保物价人员配备不够。一家拥有1000多张床位的医院，医保物价管理人员仅有一名，且还是兼职。院内医保政策解读和宣传不够，导致部分医护人员不能正确落实医保政策。另外，部分医疗机构对于飞检组下发的违规数据不能做到积极正视、严格核实。而飞检工作正可以给这些医疗机构敲响警钟。

作为受检人，2021年9月和2023年2月，笔者所在医院也分别接受了兵团医保组织的两次飞行检查。其中，后一次飞检为期四天，16人检查组共提出违纪违规内容71项、处罚63项，要求整改8项，给医院带来的触动较大。飞行检查是对医疗机构整体水平的综合检查，涉及医疗、护理、物价收费、临床检验检查、耗材药品管理等方方面面。尽管医院很重视迎检，但一些管理问题还是通过检查暴露了出来。比如，医院信息化建设不足，国家飞检是通过大数据进行异常数据筛查，而医院还是依靠人工处理庞大的数据，一线医护人员苦不堪言。

暴露问题，医疗机构违规行为浮出水面

既参加过飞行检查，所在医院又接受过飞检的经历，让笔者对医疗机构在医保物价方面容易产生的管理问题有了更深的认识。医院暴露出的常见问题包括如下几个方面。

问题一：多记收费。比如，由于科室核查出院清单不仔细，造成一些常规项目被多记收费，如留置导尿、床位费、胃肠减压、氧气吸入、褥疮护理、肛周护理等项目的收费天数大于住院天数。

问题二：超标准收费。比如，C型臂术中的透视收费按手术时间收费，一般来说，C型臂术应当按照实际使用时间进行收费，项目计价单位为“半小时”，意思是每使用半小时可计费60元。也就是说，该项目使用时间不等同于手术时间。另外一些常见问题包括：持续呼吸功能监测，未做呼吸机辅助呼吸和无创辅助通气，却按照“持续呼吸功能检测”项目多收费；各部位多头带包扎术，超诊疗项目范围收费；腰椎手术中均按照“椎管扩大减压+神经根管减压术”（同一切口下另一手术）收费等。

问题三：重复收费。比如，“气管切开护理”同时收取“吸痰护理”费用；“经胃肠镜电切射频治疗”同时收取“经胃肠镜特殊治疗”费用；“眼震电图”同时收取“自发眼震电图”费用；“经输尿管镜弹道法、激光法碎石取石术”同时收取“经尿道输尿管镜检查”费用；“肠切除术”同时收取“肠吻合术”或“腹部探查术”（同一切口下另一手术）费用；“人工膝关节表面置换术”同时收取“髌骨脱位成形术”（同一切口下另一手术）费用；“彩色多普勒超声腹部常规检查”同时收取“彩色多普勒超声泌尿系常规检查”费用等。

问题四：串换项目收费。比如，行“浅表肿物切除术”时串换为“骨骼肌软组织肿瘤切除术”；“颌骨囊肿摘除术”串换为“颌骨良性病变切除术”；留置针串换成静脉穿刺置管术；N端-B型钠尿肽串换为可以医保报销的B型钠尿肽（BNP）测定；康复心理科用肌内效贴布做穴位贴敷治疗等。

问题五：医嘱打包收费引起的重复收费。比如，尿沉渣镜检打包在尿液全检收费中；血清α-L-岩藻糖苷酶测定打包在肝功能收费中；血清单胺氧化酶测定打包在肝功能收费中等。

转变心态，促使医疗机构调整管理理念

目前，飞行检查发现医疗机构违法违规问题的检出率普遍较高，若发现问题，医疗机构将面临较大数额的罚金，且给今后的发展带来一定影响。因此，医疗机构正逐渐调整管理理念，越来越重视医保物价领域的行为规范。

转变一：医疗机构不再一味追求经济收入，而是更加关注收费的合理性。飞检前，医院更加注重经济效益，容易造成科室的创收行为。飞检后，医院开始更加关注医疗行为收费是否合规合法。比如，以前科室开展新技术、购置新的检验检查设备时，从来不关注收费问题，现在则必须由医保物价科室核实收费合理后，才能开展和进行购置。

同时，医疗机构开始规范床旁检测、治疗项目收费，在各科室开展了床旁设备和检测项目统计梳理及收费自查自纠工作。医疗机构要求各科室结合设备仪器说明书，核对收费名称和标准，按照临床专业技术治疗方式、检查目的需求，制定治疗仪器使用适宜人群和治疗的标准，并对照物价收费文件规范床旁项目收费。对检测方法不明确、收费有疑问的项目，经价格管理委员会讨论后，再请相关专业科室参与协商，最终确定收费标准，并落实整改。

转变二：医疗机构更加重视医保物价管理。比如笔者所在医院，2019年9月飞检后，医院将物价科归入医保办成立医保物价科，壮大了管理人员队伍。通过在全院加强培训宣传，让临床医护人员自觉主动遵守医保物价政策规范。为了更好地规范医生行为，在医生医嘱收费界面设立弹框内容，标明收费中包含的项目。同时，将医保问题清单植入医生工作站系统，以时刻提醒每位医生遵循医保政策。

转变三：医疗机构开始注重加强建立健全医保物价规章制度。以笔者所在医院为例，2023年2月飞检后，医院建立起医保物价管理委员会，定期对医保违规数据进行分析，制定处罚机制，实施专项考核，并将考核结果与绩效、评优评先等科室和个人利益挂钩，以引起临床科室的重视。医保物价科还不定期通报日常检查中发现的违规问题。通过制度的建立健全，大大降低了科室违规行为的发生。

转变四：医疗机构由原来的怕花钱，不重视信息化建设，转变为大力推进信息系统建设。飞行检查反映出信息化建设的重要性。信息化建设前，科室主要依靠人工到病案科核实收费清单和报告单；信息化改造后，开通电子病历翻拍程序，通过翻拍病历、核查检验单和治疗单，大大减轻了科室的工作强度，提高了工作效率。同时，利用大数据筛查，医疗机构可以做好事前提示、事中监督、事后分析的全流程审核监管。通过做好医保信息接口，可以将医保局端的智能监控及时植入医生端，达到时时提醒风险点，违规行为早发现、早解决的目的。（ZGYB-2023.07）

原标题：飞行检查给医院管理理念带来的转变

作者 | 杨保燕 新疆石河子大学第一附属医院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

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