医保谈判能否成为“独家”高值耗材准入良策？

近年来，随着医用耗材分类与编码的全国统一等工作持续推进，医用耗材迎来医保准入新阶段。其中，长时间无法明确医保准入制度的独家高值耗材，逐渐聚焦“谈判准入”方式。

逐步攻关

打下医保准入基础

我国高值医用耗材种类繁多、即使是同类产品也各具特色，为通用名制度的推出增加了难度；此外，全国大部分地区都将高值医用耗材纳入诊疗服务项目进行管理，实现“技耗分离”较困难。

2019年7月31日，国务院发布的《治理高值医用耗材改革方案》对编码体系的统一和信息平台的建立做了明确要求。此后，招采工作对“带码挂网、带码招标、带码采购、带码结算”等要求愈加严格，“带码”成为高值医用耗材的通行条件。

图片来源：药智医械数据——中国医保耗材分类目录数据库

分类与编码的统一，为通用名制度的建立打下基础。日后，通用名将成为高值医用耗材的通行证。

除此之外，“技耗分离”同样是高值医用耗材医保准入需要攻克的一个难点。

今年5月，国家医保局在《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》中强调，需做好包括“推进医用耗材分类和代码统一”、“明确纳入医保支付的耗材范围”、“逐步实行医保通用名管理”等在内的各项工作。

如何“明确纳入医保支付的耗材范围”，将耗材与对应的医疗服务收费分开？耗材降价后，对应医疗服务的收费又该如何定价？

医药云端工作室创始人认为：“由于医用耗材的临床使用和医疗服务是非常密切的，所以长期以来技术和耗材难以完全厘清和分开。

不过，从目前对耗材和诊疗各项目的标准化及编码化，在产品与服务层面开始进行基础性的工作，目前无论是药监的UDI码还是国家医保27位编码，以及到各地挂网、招标、采购、使用及结算，都有非常清晰的、可追溯的路径管理。

在此基础上，在准入层面，将耗材与诊疗项目逐渐分离，形成单独的、全国统一的《医保耗材目录》或许是一条较为切实有效的管理方式。”

关于高值医用耗材集采，上述创始人也表达了他的看法：“近年来通过国家三批高值医用耗材集采，价格大幅下降，那么，对应的医疗服务价格是否就应随之调整？这里面我感觉还是存在争议。”

在他看来，一方面，按国家医改「腾笼换鸟」的目标，通过降低药品、耗材价格，压缩虚高的价格水分，腾出来的空间用以提高医疗服务价格，以此体现医务人员的劳动价值，然而，这一部分（医疗服务）的劳动价值如何反映在价格上，有复杂的价格形成机制，不是简单上调就可以的；另一方面，医用耗材价格下降，如果服务价格同步上调，可能会使患者的总体医疗费用没有明显下降，改革的获得感不强，估计这也是调整服务价格所顾忌的一点。不过，医改总是在不停探索并有所创新，例如，口腔种植体医疗费用就是通过综合性的调整结构，通过全流程医疗服务封顶4500元+种植体耗材集采+牙冠挂网价格联动的方式实现整体费用的降低。

独家高值耗材

聚焦“谈判准入”

在高值医用耗材中，独家高值耗材代表着最创新、最先进的技术，近年来也正探索其医保准入方式。

2020年，国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》，从国家层面确定开展医用耗材的医保准入、支付、管理，以及医保分类与编码等工作。

图片来源：国家医保局官网

文件同时强调：“对于独家产品，原则上通过谈判确定首次医保支付标准。”而后，各省开始探索对独家高值产品通过谈判方式准入。

去年11月，江西省医保局在《关于做好医保医用耗材支付管理工作的通知》中提到，“部分价格较高但具备纳入医保价值的独家医用耗材，可探索通过专家谈判方式纳入”；同年12月，河南省医保局邀请部分拟修订和转归医疗服务项目涉及的一次性医用耗材开展价格和医保准入谈判。

近日，上海市医保局印发《上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）》（以下简称《规范》），将独家高值耗材纳入谈判准入范围。《规范》还谈到“促进创新医疗技术成果转化”。

图片来源：上海市医保局官网

创新医用耗材与创新药有类似之处：研发难、回本更难。

目前，药品已形成系统合理的医保目录，高频的更新也为最新的创新药准入带来了机会。然而，创新医用耗材仍处于纳入医保困难而发展受阻的状态。

对此，上述创始人认为，对于独家品种通过谈判准入进入医保目录的方式，在药品领域已经常态化并逐步完善优化，加速了创新药品的准入，取得了很好的成果。药品和耗材都是重要的医疗用品，在药品领域积累的经验，同样可以为耗材所借鉴。这一方面需要医保与药监在器械的研发、注册方面加强合作，另一方面，需要医保完善谈判机制，建立系统的方法和规则。

小结

《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知（征求意见稿）》中提到，“十四五”期间，各省应按准入法完成制定全省统一的基本医疗保险医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。在此之后，高值医用耗材也将打开医保准入新局面。

来源 | 药智医械数据

编辑 | 王梦媛 何作为

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