案例分析 | 虚构医疗项目骗取医保基金

【基本案情】

2021年10月20日区医保分局收到反映上虞某诊所涉嫌违法违规的举报，区医保分局联合公安分局进行现场检查，查实该诊所违法违规2项事实：虚构各类清创术费用涉及医保统筹基金16450.58元；存在用清创和换药的费用替换药品费用进行医保结算，导致医保统筹基金损失151.97元。

【处理结果】

1.责令该诊所改正相关违法行为。

2.对虚构清创医药服务项目收费处罚：退回医疗保障基金16450.58元；处3.5倍罚款；暂停9个月医疗保障基金使用的医药服务。

3.对串换收费处罚：退回医疗保障基金151.97元；处1倍罚款。

4.案情相关线索移送公安部门处理。

5.处理结果函告卫生健康部门。

【案例解析】

（一）案情分析

组织人员分现场核查组、信息分析组，调取医保结算数据、盘点药品、耗材进销存情况，检查消毒记录、访谈相关病人和相关人员等手段，对某诊所开展诊疗情况进行核查。发现存在以下问题：

1.2020年1月26日以后消毒登记本无器械消毒相关记录；2019年10月13日有120个一次性换药包购进台账，以后没有一次性换药包、清创包购进记录；该诊所无合格的消毒环境。

2.经询问法定代表人和关联医生的陈述，2020年1月26日至2021年10月期间，两人在平常诊疗活动中，存在开具清创和换药的诊疗项目，但实际没有开展清创和换药的医疗服务行为。

3.2021年9月2日至2021年10月20日该诊所诊治发热、干咳、乏力、嗅味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛、腹泻等相关症状患者，实际均未提供清创和换药的医疗服务，相关药品费用通过清创和换药费用串换收费。

4.经核实举报人就诊情况，医生未提供清创、换药服务有以该名目收费，实际给配药的事实。

经过医院HIS数据和医保结算数据比对，查实绍兴市上虞区某诊所2020年1月26日至2021年10月期间虚构1150人次各类清创术费用55250元，涉及医疗保障统筹基金16450.58元。2021年9月至2021年10月20日该诊所存在用清创和换药的费用替换药品费用进行医保结算，涉及医疗保障统筹基金151.97元。

（二）法规适用

1.该诊所虚构清创费用事实，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条“定点医药机构及其工作人员不得虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（三）虚构医药服务项目”的规定。

2.该诊所用清创和换药的费用替换药品费用进行医保结算事实，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条“定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的规定。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条“定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施”的规定。

（三）典型意义 

1.本案是民营个体诊所以“虚构清创项目收费”的方式虚构医药费用，骗取医疗保障基金的典型案例。该民营个体诊所中的相关医务人员在平常诊疗活动中，存在开具大清创（不缝合）、大清创（缝合）、中清创（不缝合）、中清创（缝合）、小清创（不缝合）和小清创（缝合）共6种不同类别的清创诊疗项目，但实际没有开展清创的医疗服务行为。同时该诊所无合格的消毒环境。该民营个体诊所“虚构清创项目收费”骗取医疗保障基金违法事实清楚。究其原因，实为民营医疗机构是自负盈亏的，没有获得政府的相关补贴，个别民营医疗机构为获取非法利益，对医保基金这块“唐僧肉”动起歪念，在明知开展清创医疗服务需要必备的医用材料、医疗器械和合格的消毒环境情况下，主观故意虚构清创项目收费，以达到骗取医保基金的目的。

2.本案医保部门、公安部门联合，共同对违法医疗机构进行现场核查，起到极大的震慑作用，为多部门联合参与机制的建立积累经验。本案的案件来源是参保人举报反映该诊所涉嫌违法违规，骗取医疗保障基金。医疗保障基金安全是医保部门的本职工作，按照常理，医保部门对涉嫌违法违规的医疗机构进行现场调查处置是义不容辞的。本案中，医保部门主动对接公安部门，突击检查前进行会商，排定突击检查时间是参与检查的执法人员，检查过程中密切配合，执法检查全程记录，现场检查核实过程仅用一天，就基本确定该诊所骗取医保基金的违法行为，效率很高，成效显著。本次医保联合公安进行突击检查是一次大胆尝试。维护医保基金安全需要医保、公安、卫健、市场监管等部门的协同合作。医保部门应主动对接相关部门，将多部门联合检查的形式常态化，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，维护基金安全。

3.医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，上虞医保分局自成立以来，一直将重拳打击欺诈骗保行为作为医保基金监管工作的重中之重，采取日常检查、专项巡查、委托第三方大数据分析、跨部门联合检查等各种手段对定点医药机构使用医保基金情况进行监督检查，对采取欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的行为实行“零容忍”，一经发现，坚决查处、绝不姑息。严肃依法打击医保骗保犯罪案件，体现了医保部门以实际行动切实维护人民群众利益、维护医保基金的长治久安、促进医保事业健康持续发展的责任和担当。

4.医疗保险定点医药机构及其工作人员应当严格遵守医疗保障法律法规。本案暴露出个别民营医疗机构存在侥幸心理，认为医保部门监管重点是医疗保障基金支出金额大的公立医疗机构和具备住院资质的民营医院，仅开放门诊业务的个体诊所不是监管的重点，无视医疗保障领域的相关法律法规，在部分不起眼且收费金额不大的项目上做手脚，故意虚构项目来骗取医保基金。俗话说“天网恢恢，疏而不漏”，定点医药机构骗取医保基金的行为只要被发现必定是要严肃处理。各定点医药机构及其工作人员须对医保基金的使用存有一颗敬畏心，共同维护医保基金安全。

原标题：上虞某诊所虚构医疗项目骗取医保基金案

作者 | 樊月苗 绍兴市上虞区医疗保障管理服务中心副主任

         徐楚贤 绍兴市医疗保障局上虞分局副局长

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 张宸轩 吴晗潇

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