案例分析 | 放弃赔偿请求权能否要求医保先行支付?

案例

2014年5月12日，赵某乘坐刘某驾驶的车辆从和平牧场往大同区行驶过程中，与案外人刘某某驾驶的车辆相撞，赵某受伤,住院治疗23天，共花销医疗费95122元。2015年1月12日，交警大队做出道路交通事故认定书，认定刘某无证醉酒、超速驾驶应承担本起交通事故的全部责任，刘某某无责任，乘车人赵某无责任。2016 年，赵某在大庆高新技术产业开发区人民法院提起民事诉讼，法院判决中国人民财产保险股份有限公司大庆市分公司赔偿赵某经济损失 6000元，其中包含医疗费 500元。

赵某自2014年起缴纳农村合作医疗保险2018年1月后变更为城乡居民基本医疗保险赵某于2018年3月向市医保局申请报销医疗费95122元，医保局于2018年10月30日向赵某书面答复:根据《社会保险法》第三十条规定，应当由第二人负担的医疗费用，医保基金不予支付，本案涉及的肇事司机无证、酒驾。应承担同乘人员的医疗费用，故对赵某请求支付医疗保险待遇的申请未予准许。赵某不服，遂提起行政诉讼。

审判

一审法院认为,《社会保险法》第三十条第款规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第二款规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付:基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案中，原告赵某在交通事故中受伤而发生的医疗费用，应由侵权人刘某和保险公司承担赔偿责任，而不应由基本医疗保险基金负拍赵某已通过民事诉讼在保险公司处获得部分医疗费赔偿款，但尚未向交通事故的侵权人刘某主张民事赔偿，本案亦不存在第三人不支付或无法确定第三人的情形，故不符合由基本医疗保险基金先行支付的情形。判决驳回原告赵某的诉讼请求。

赵某不服，提起上诉。

二审中，赵某提交(2017) 黑0691民初1155 号民事判决书一份，判决显示其向刘某主张民事赔偿5000元，法院予以支持。医保局称，赵某仅向刘某主张赔偿5000 元，而其在本案中主张的医疗费为95122元，说明赵某对剩余的损失没有向全责方刘某主张，这是上诉人对自己权利的放弃，不能证明刘某没有赔偿能力。二审法院以赵某在第一审程序中无正当事由未提供全额赔偿医疗费用主张而在第二审程序中提供，不予接纳。

二审法院认为，在本案中，第三人是确定的，且上诉人并未向第三人主张全额的医疗费用，无法认定属于第三人不支付的情形，故上诉人主张应由被上诉人支付或垫付全额的 95122元医疗费无事实和法律依据。判决驳回上诉，维持原判。

评析

本案中，刘某承担交通事故的全部责任，相应地，其应当对赵某承担全部侵权责任，赵某的医疗费用除由保险公司赔偿部分外，应当全部由刘某承担。因此根据《社会保险法》规定，其医疗费用不应纳入基本医疗保险基金支付范围。此无疑义。问题在于，赵某能否主张由基本医疗保险基金先行支付?特别是在其仅向侵权人索赔5000元时，能否主张基本医疗保险基金先行支付？

一、基本医保基金先行支付的条件与性质

根据《社会保险法》第三十条第二款规定，先行支付的发生有两种原因:第三人不支付，或无法确定第三人。“第三人不支付”指第三人拒绝支付，首先指第三人明示不予支付;其次指默示不予支付，即权利人要求第三人支付，第三人虽然没有明确拒绝，但是没有在权利人要求答复的期限内、也没有在合理期限内明确表示同意支付在默示不予支付的情形下，需以权利人向第三提出赔偿请求为前提。“无法确定第三人”指虽然确定被保险人的伤病系第三人所致,但无法寻找确定具体的第三人。在本案中，第三人刘某并未明示拒绝支付，受害人亦未向第三人提出90122(即95122-5000)元的赔偿请求，故就该部分医疗费用，赵某并不符合先行支付条件。

先行支付制度的核心在于界分社会保险法与侵权责任法的保障范围。赵某作为被保险人，属于基本医疗保险保障对象，其有请求基本医疗保险基金给付的权利:赵某同时为受害人，根据《民法典》，其有请求侵权人刘某赔偿的权利。赵某的同一损害同时符合两种法律规范，构成法规竞合医疗费用支出属于财产性损失，任何人不能基于医疗费用的支出而获得收益，因此对医疗费用只能按照实际支出进行赔偿，赵某只能获得一份医疗费用给付。刘某对赵某的赔偿责任为过错责任.基于过错责任原则，不能因为赵某享有医疗保险给付请求权而免除刘某的赔偿责任，因此刘某必须承担赔偿责任。同时，基本医疗保险作为社会保障项目，必须防止被保险人无法获得医疗给付的情形。综合考量这些法律关系和立法目的,《社会保险法》确立了先行支付制度。在该制度下，侵权人负有第一性的赔偿义务，基本医疗保险基金负有第二性的给付义务;在侵权人给付不能时基本医疗保险基金承担给付义务，同时享有追偿权一-获得对第三人的赔偿请求权。该追偿权属于法定的权利转移，不以当事人的意志为转移。

二、被保险人向侵权人部分索赔的效力与后果

在本案中，就侵权赔偿责任，赵某仅要求刘某赔偿5000 元医疗费。赵某是否明确免除刘某其他医疗费赔偿义务不得而知。但即便赵某没有明确免除刘某的其他医疗费用赔偿义务，从其诉讼请求以及司法实践流程来看，通常可以推定其放弃了要求刘某赔偿其他医疗费用的权利。一方面，赵某对刘某的医疗费用损害赔偿请求权属于私权，其可以自由处分，其仅主张部分权利而放弃其他权利，法律必须尊重和保护;另一方面，基于生效裁判文书的既判力以及“一事不再理”原则,通常而言，赵某不能再起诉要求刘某赔偿其他医疗费用损失--这些损失在第一次诉讼前已经发生。由于基本医疗保险基金的追偿权即对第三人的赔偿请求权来源于受害人对第三人的赔偿请求权，因此当受害人丧失对第三人的赔偿请求权时基本医疗保险基金对第三人的追偿权无从发生。

《社会保险法》第三十条第二款并未规定如果被保险人免除第三人的赔偿责任，导致基本医疗保险基金无法取得对第三人的追偿权时，基本医疗保险基金是否负有先行支付义务，存在立法疏漏。但从法理来看，基本医疗保险基金的先行支付义务与追偿权是对应的，如果在不能取得追偿权的情形下仍负有先行支付义务，既不符合权利与义务相对应原则、有违诚信原则、产生被保险人与第三人之间的不当交易，更会危害基金安全。只要明确被保险人免除第三人的赔偿责任导致基本医疗保险基金无法取得对第三人的追偿权时，基本医疗保险基金不负有先行支付义务，则被保险人免除第三人的赔偿责任实质上即放弃对基本医疗保险基金的先行支付请求权，没有对其医保权益再进行保护的必要。

另需考虑的是，如果已经发生先行支付，被保险人能否放弃对第三人的赔偿请求权/免除第三人的赔偿义务?由于追偿权属于法定的权利转移，医保基金实施先行支付的同时即取得对第三人的追偿权，在此之后，在医保基金先行支付的范围内，被保险人对第三人已经不享有赔偿请求权，其放弃或免除均不发生法律效力。（ZGYB-2023.07）

作者 | 向春华 中国劳动关系学院法学院

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 何作为

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