新规出台，明确医保经办工作的5个新方向
近年来，全国医保系统在党中央国务院的领导下不断推进医疗保障制度改革，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，特别是在医疗保障经办领域以更高的使命和定位，不断优化医保经办服务水平，建立健全医疗保障公共服务体系，《社会保险经办条例》（以下简称《条例》）的出台是全面学习领会习近平新时代中国特色社会主义思想，深入贯彻落实党的二十大精神要求，不断规范社会保险经办行为，健全基本公共服务体系，稳步增强服务均衡性和可及性，提高社会保障质量，增进民生福祉，提高广大人民生活品质的重要举措，对各地在医保公共服务体系建设中解决实际难题更具指导意义。《条例》作为社会保险经办领域首部行政法规，对《中华人民共和国社会保险法》中有关条款更进一步地详细论述和补充说明，对未来的经办工作提出了更加明确的要求。
《条例》虽然开辟单独章节论述经办服务和管理，但对经办服务工作的要求是贯穿全文的，具体的内容可以从以下几个方面去理解：
一、服务体系更加完善。
一是实现纵向贯穿，条例中明确提出要强化经办服务能力建设，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖，为医保部门深入推进“15分钟医保服务圈”建设提供强有力的支撑。二是注重横向覆盖，要加强全国统一医疗保障信息平台应用，实现跨统筹地区医疗保障经办。三是突出部门协同，明确人力资源社会保障行政部门、医疗保障行政部门以及其他部门要按照各自职责，密切配合、相互协作，共同做好经办工作。进一步明确多部门关于参保单位和参保人员的相关信息的共享责任，通过信息共享实现相关业务的跨机构协同办理。四是强化总体保障，明确县级以上地方人民政府加强对本行政区域经办工作的领导，加强经办能力建设，为经办工作提供保障。
二、服务渠道更加全面。要求各级经办服务除了窗口现场办理，还需通过政府网站、移动终端、自主终端等渠道提供服务，另外还要加强无障碍服务、代办帮办、上门服务等渠道建设，为特殊群体提供便利。
三、服务水平更加优质。一是标准具体便民，条例中对日常经办高频次的业务办理时限和要求进行明确规定，比如：用人单位和个人申请变更或注销登记应在10个工作日办结；特殊情况医疗费用手工报销应在30个工作日内办结、生育津贴10个工作日内办结；建立异地就医医疗费用结算制度等等。二是规范更加明确，在经办机构服务规范上有了更加明确的要求，比如经办机构应该加强参保人员的个人信息保护；办理保险登记业务应当及时、完整、记录相关信息；关系转移业务办理完毕后应告知用人单位和个人，或者提供办理结果查询服务；应当免费提供待遇记录查询和有关咨询服务。《条例》还明确了经办机构在信息安全、内控管理、分级审核、信息核验、基金财务管理以及信息公开等方面的规范要求。
四、服务权责更加清晰。《条例》除了明确了对经办机构及工作人员的义务和要求之外，还首次在行政法规层面上明确了医保经办服务对象的责任义务，更好保障经办服务平稳开展，促进经办服务更加优质高效。比如：用人单位注销保险登记的，应当先结清欠缴的社会保险费、滞纳金、罚款；因特殊情况个人申请手工报销，应当提供收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料；个人出现国家规定的停止享受社会保险待遇的情形，用人单位、待遇享受人员或其情书应当在该情形发生之日起20个工作日内告知经办机构等，通过这些责任的明确，不仅保障经办服务高质量运转，还有效维护医保基金安全稳定。
五、服务优化更有方向。《条例》还为医疗保障经办工作的发展提供方向指引。一是深化第三方合作，《条例》提出经办机构应当根据经办工作需要，与符合条件的机构协商签订服务协议，规范社会保险服务行为，这也为经办机构与第三方开展经办服务合作，推动社会保险社会化经办提供了更有力政策支持。通过强化第三方合作力度，有效弥补现行经办服务方面的短板不足，不断提升服务水平和质量。二是推动更高层级通办，《条例》要求依托社会保险公共服务平台、医疗保障信息平台等实现跨部门、跨统筹地区业务经办，当前大部分地区已经实现或正在开展医疗保险市级统筹工作，逐步实现医保业务市级通办，推动“跨统筹地区业务经办”对业务通办的层级提出了更高要求，这也不断提升医保业务经办的便利化水平，真正让“数据多跑路，群众少跑腿”。三是拓展延伸基金结算范围，当前医保基金是与定点医疗机构和定点零售药店开展结算工作，《条例》中对结算对象明确为：医疗机构、药品经营单位，为后续医保基金与药品供应企业、药品配送企业直接结算提供政策空间，既缓解医疗机构垫付资金的压力，又解决药品货款回款周期较长的问题，不断提高医疗机构集采积极性，切实减轻患者费用负担。四是深度融合参与信用体系建设，经办机构应当如实记录用人单位、个人和服务机构及其人员的失信行为，加强信用体系成果应用，推动形成人人主动守法守规，共同维护基金安全的大格局。
作者 | 张燕 盐城市医疗保险基金管理中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 王梦媛 买晓飞
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