探讨 | 2023年度DRG/DIP清算工作怎么做？

笔者分析预测，2023年DRG/DIP付费将面临“总量有限、数量增加、单价下跌”的情况。那么，面对住院人次增长的这一现象，我们又该如何进行2023年度的DRG/DIP付费清算工作呢？

一、为什么？

笔者在工作与生活中，一直秉承“发生问题，厘清原因，解决问题”的原则。那么，对于“总量有限、数量增加、单价下跌”这一现象，笔者觉得各地医保部门可以从以下几个方面出发寻找导致“住院人次增长”的原因：

1、疫情三年期间限制医疗服务需求，疫情放开以后医疗服务需求回归正常;

2、疫情防控放开以后，相对而言肺炎患者数量较往年增加；

3、人口老龄化带来的住院医疗服务量加大；

4、医疗机构存在一定的低指征入院；

5、DRG/DIP付费以后，部分医疗机构存在一定的“冲量”行为。

以上均可以从病种/病组结构、数量、增长率等方向结合年度、月度、区域、机构等级等维度进行综合对比分析寻找主要原因。

二、怎么办？

针对不同的原因进行针对性的处置措施：

1、若确因医疗服务量合理增加导致的住院人次增长。首先，第一个想法应该是增加DRG/DIP付费清算总额；其次，再按照“尽力而为”的原则，使用一定量的风险金、历史累计结余增加一定量的“DRG/DIP付费清算总额”；最后，再考虑根据清算总额、医疗服务总量确定费率/点值/分值点值下降幅度。

2、若确也存在低指征入院、“冲量”行为导致的住院人次增长。对于医保部门而言，则需要加强监管、正确引导；对于医疗机构而言，则需要规范收治病例、把控住院指征。

三、未来？

在考虑好2023年度的清算工作方案的前提情况下，我们更应该着眼于2024年以后的工作，要充分评估2024年度住院人次及总额预算的有关问题。那么，就需要从筹资标准、监管力度/方向、预算制定等内容提前考虑。

因为按照继续执行往年标准，那么2024年仍有可能会出现这样尴尬的局面。

四、总结

对于医保部门而言，不能因为住院人次增加引发的“总额预算不足”，盲目地降低费率/点值/分值点值；否则一定会对造成本地医疗机构对于DRG/DIP支付方式改革产生偏激意见（等于让医疗机构承担了住院人次增长带来的医保基金预算不足）；甚至是对本地医疗服务良性发展造成影响。

对于医疗机构而言，2023年如果医疗机构由于费率/点值/分值点值下降，出现DRG/DIP付费对比按项目结算“亏损”，这个“锅”不能让DRG/DIP支付方式改革来背；究其根本原因是--住院服务人次增长、医保基金总额有限。

由此，我们也可以看到在DRG/DIP付费下不能盲目增量，提质一定是优于增量的！

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明

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来源 | 郑经说双D

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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