医保基金“安全”保障新手段，所有医药机构全覆盖！

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金安全。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确要求加强医保基金监管。长期以来，国家医保局通过飞行检查、专项整治和日常监管相结合，不断加强医保基金监管，医保基金监管的高压态势已逐渐形成，但仅靠常规机制全面覆盖监管对象仍然不够，必须采取“非常手段”。

国家发文：年底前全部上线！

近日，国家医疗保障局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（以下简称《通知》），到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，规范定点医药机构服务行为，初步实现全国智能监控“一张网”。

对于医疗机构来说，医保基金智能监管并不陌生：

2022年，全国医疗保障部门通过智能审核监控拒付和追回医保基金38.5亿元；

在国家医保局开展的“虚拟住院”专项检查中，仅用一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，最终查获医药机构62家，涉案金额高达1.5亿元。

基于医保大数据的智能审核监控，不仅是相关部门督查新手段，也已成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线。

《通知》除要求今年年底前全部上线智能监控子系统外，还激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。

此次推进医保基金智能审核和监控，对定点医疗机构产生哪些影响？

影响一：“两库”金标准，划定违法违规行为红线

推进医保基金智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）建设和落地应用是文件核心目标。2023年5月国家医保局公开发布国家1.0版“两库”，形成全国统一规范的“两库”框架体系。知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。

药品合理使用类：药品与医疗服务项目不符、药品儿童专用、药品儿童禁用、药品区分性别使用、超说明书用量开药、重复开药、超说明书适应症用药、药品禁忌症、老年人用药安全、妊娠期及哺乳期用药安全、药品相互作用、中药饮片配伍禁忌。

医疗服务项目合理使用类：无指征检验检查、无指征治疗、医疗服务项目儿童专用、医疗服务项目区分性别使用、医疗服务项目禁忌症、医疗服务项目超适应症使用。

医用耗材合理使用类：医用耗材与医疗服务项目不符、医用耗材与科室不符、医用耗材数量超标。

医疗类部分截图

根据《通知》，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为。经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核，对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。

影响二：每一天每一笔都要审核，发现问题自动预警

据悉，医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。而医保基金主要以审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。

其中，和定点医疗机构相关的主要在于事前提醒环节。比如儿童用的药只能给儿童开，假如开给成人，系统就会发现违背逻辑，自动发出预警。需要注意的是，事前提醒主要聚焦三方面：

一是，严格实名就医、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药、预警费用申报。

二是，通过身份识别、视频监控，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。

三是，对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医疗服务和计费收费。

总体而言，医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。还能帮助医院发现在内控管理、医疗行为、收费方式上存在的深层次问题，进一步完善内部管理制度。

“两库”智能监管，这些重点你要知道！

目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，这样减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。医疗保障部门以“两库”为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控。

目前，国家鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。以下这些重点必看：

什么是“两库”？

知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合。

规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。

国家医疗保障局负责拟定“两库”建设和管理的规范和标准，组织制定、发布“两库”框架体系，并进行动态调整。省级、地市级医疗保障行政部门负责推进“两库”同步更新和本地化应用。原则上每年度一次调整。

两库中的知识库，涉及医疗有哪些？

知识库分为政策类、管理类、医疗类，其中医疗类审核主要是和医药学知识相关内容，具体见下图：

医疗保障基金智能审核和监控知识库框架体系（1.0版）

两库中的规则库，

作为“红线”有哪些分类？

规则库一共分为政策类、管理类、医疗类共三类。其中，医疗类规则又包括药品合理使用类、医疗服务项目合理使用类、医用耗材合理使用类三个子类目。

医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系（1.0版）

智能审核监控与人工

有哪些明显不同？

审核全面覆盖。不仅能对虚假诊疗、虚假住院、挂床住院等较常发生的医保基金违规情形加以识别防范，而且能对分解住院、高套编码、费用转嫁等DRG/DIP支付方式改革下新凸显的违规行为进行有效监管。智能审核监控实现了对统筹区全域所有定点医药机构数据的清洗与审核，这是传统人工审核无法做到的。

审核速度更快。智能审核监控能在短时间内完成海量数据的审核工作，抽丝剥茧找出潜在的违规行为。如曾在一周时间完成全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据的筛查分析，最终查获医药机构62家，涉案金额高达1.5亿元，有效破解了传统人工核查发现难、效率低等难题。

审核结果准。智能审核监控基于知识库、规则库，利用计算机算法从严挖掘疑似违规行为，准确查找可疑医保基金使用行为，为医保部门进一步核查提供线索依据。

为什么一定要推进智能审核监控？

当前医保基金监管面对众多监管对象、庞大的资金量，以及海量的结算数据，靠过去的人海战术、手工审核、人工监管不能适应新形势的需要。

医保基金智能审核和监控是医保部门日常审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段。但各地智能监管子系统建设应用进度不平衡，应用成效差异较大，国家1.0版“两库”落地应用进展不一，有必要出台《通知》，加大工作推进力度，推动地方医保部门加快国家1.0版“两库”框架体系落地应用，帮助医疗机构强化自我管理，规范医疗服务行为，实现“源头治理”和全流程监管。

原标题：【关注】国家医保局发文！医保基金“安全”保障新手段，所有医疗机构全覆盖！

来源 | 医改界

编辑 | 符媚茹 吴晗潇

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