越来越频繁出现的“医保支付标准”，意味着什么？

医保支付标准是指基本医疗保险参保人员使用医保项目时，基本医疗保险基金支付费用的基准。在支付标准以内的部分由参保人和医保基金按比例分担，支付标准以外的部分由参保人自付。

除了药品有医保支付标准外，医用耗材、医疗服务项目也有其相应的医保支付标准。目前，国家医保谈判药品和国家集采药品已有明确的医保支付标准。而对于医用耗材和医疗服务项目，一方面由于我国幅员辽阔，地区间经济发展、基金筹资水平存在较大差异等原因，另一方面也因为医用耗材和医疗服务项目名目繁多、各地管理标准不统一，因此其医保支付标准也尚无全国层面的统一标准。

然而，国家医保局近日印发的《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，将有望从根本上改变医用耗材缺少统一标准的局面。同时，也将以此为抓手，推动医用耗材医保支付管理进入新局面。不仅如此，近期已经启动的第九批国家组织药品集中采购和第四批国家组织高值耗材集中采购，以及正在进行中的2023年度国家医保药品目录调整工作，也都在推动形成一批新的医药产品医保支付标准。

医保支付标准，正在我国医保深化医保制度改革的整体部署中，发挥着越来越重要的作用。今天，我们就来探讨一下关于医保支付标准的两个关键问题。

第一个问题，为什么要制定医保支付标准？

虽然这两年医保支付标准在医保政策文件中出现的频率显著增加，但其实这并不是一个新概念，甚至在国家医保局成立之前，有关部门就已经开始着手起草相关文件，只不过因为当时的制度框架、行业发展水平等条件尚未成熟，这个文件最终也没能和大家见面。然而，这项工作并没有被就此搁置，只是换成了一种更加“润物细无声”的方式，通过在带量采购、医保目录调整、高值耗材医保支付等相关文件中，反复渗透，并逐步发挥其对于深化医保制度改革的重要作用。

那么，为什么要制定医保支付标准？它对于深化医保制度改革的意义又在哪里？

下表回顾了近几年部分医保政策文件中涉及医保支付标准的相关表述，通过这个名词在在各类政策文件中出现的场景和措辞，问题答案就逐渐清晰：通过以药品的实际市场交易价格为基础，综合考虑医保基金和患者的承受能力，来确定科学合理的医保支付标准，在此基础上，结合相关政策的衔接配合，共同引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品和医用耗材，进而引导其市场价格合理形成，助力医保在遵循“保基本、广覆盖”原则的同时，更好实现“战略购买”“价值购买”。

当然，医保支付标准的意义和作用并不仅仅限于此。从更广泛的角度来看，其对于广大参保群众、医疗机构以及医药产业的积极效应同样显著。由于在目前的制度设计中，患者选择零售价格高于支付标准的医药产品，需要支付由于差额而产生的费用。因此，医保支付标准能够起到引导医疗机构和患者形成合理的药品和医用耗材使用习惯，通过促使其更加关注产品疗效与价格的均衡，更多选择质优价廉的产品，从而在减轻患者医疗费用负担的同时，也能够倒逼价格虚高的产品降低价格，推动形成更加合理的医药市场价格体系。而另一方面，对于产业来说，医保支付标准也为那些临床疗效有优势、品牌价值显著的产品留出了价格空间，允许其实现“优质优价”，同时，科学、规范的医保支付标准机制也让医药市场对价格的调整预期逐渐明晰，有助于市场各方在稳定的预期下建立自身的战略。一言以蔽之，医保支付标准对于促进患者、医保、医疗、医药“四方共赢”局面的形成有着至关重要的作用。

再来谈谈第二个问题，“医保支付标准”就是医保定价吗？

很多人对医保支付标准有个误解，认为其是另一种形式的“政府定价”。这种误解不仅仅存在于医疗、医药行业之间，甚至有些从事医保工作的人员也没有完全搞清楚支付标准的真正内涵。事实上，早在国家考虑推行医保支付标准的初期，就已经明确其不是所谓的“医保定价”，这是制定医保支付标准最需要明确的关键问题。要想搞清楚这个逻辑，就需要我们正确看待医保支付标准与实际交易价格的区别和联系。

具体来说，首先，要明确医保支付标准的概念。它是基于医保基金“以收定支、收支平衡”的原则，在确定医保基金可承受范围内，对于参保人因使用医疗卫生服务而产生的药品和耗材使用的支付水平，是一个支付基数。它不是基金支付的绝对金额，具体支付多少，还与基金支付的比例等直接相关。其次，要明确支付标准与医药产品实际交易价格之间的关系。实际交易价格与医保支付标准是相对独立的存在，对于大多数产品来说，按照高于或低于支付标准的价格销售都是被允许的；但与此同时，支付标准又可以发挥对交易价格的引导作用，并通过不断缩小支付标准和药品实际交易价格间的差异，促进支付标准长期动态调整机制的形成。最后，要明确当前医保参与部分医药产品价格形成的过程，其本质都是运用市场机制引导价格形成，而不是医保定价行为。比如国家医保目录谈判中最终达成的“谈判价格”，是医保部门基于科学测算出的“谈判底价”，通过专家谈判技巧引导企业自主报出的价格；而药品耗材集采所得到的“中选价”，则是通过医保部门预先设定竞标规则，企业“自愿参与”“自主报价”而最终产生的价格。这与政府定价机制有着本质区别。

结语

其实，医保支付标准的制定不仅仅是我国医保制度完善的必经之路，也是我国医保制度与世界接轨的象征。在国际上，支付标准的确定已经是医保支付制度的关键一环，在保障整个国家医保基金可持续发展、引导医药市场价格合理形成等方面发挥着重要作用。

我国虽然正处于起步阶段，但不管是从顶层设计还是具体实践上，对于支付标准的探索都在朝着更加清晰的方向前进。而在这个过程中，不仅需要医保部门借鉴国际经验，取其精华。更重要的是，要做好医药产品市场交易价格、交易量等数据的收集和分析，尽可能降低医保部门、医疗机构、患者和医药企业对市场掌握信息的不对称；同时，也要加快构建医保主导下的医药产品经济学评价工作，为制定医保支付标准提供更加科学的依据。

来源 | 中国医疗保险 梦瑶

编辑 | 王梦媛 张雯卿

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