增加自费去解决DRG盈亏？这是一个巨大误区！

走访临床时，常有医生问：“为避免DRG超支亏损，多用自费药耗材可以吗？或者超支部分直接跟患者及家属协商，同意自费是不是就能抹平超支？”本期，我们就来聊聊这个话题。

在《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》中关于普通DRG入组患者基金支付费用的计算公式和解读其实就回答了这个问题：

医保基金DRG应支付住院费用=∑〔（参保人员住院所属DRG组的支付标准－全自费费用－先自付费用－起付线）×政策规定的基金支付比例〕

其中：全自费费用指不属于基本医保、大病保险目录范围而全部由患者个人支付的费用，包括目录外的药品、医疗服务项目、医院材料和医疗器械等。先自付费是指按照当地医保政策规定，属于基本医疗保险和大病保险目录范围内需要个人自行承担的费用（一般为 10%），其他部分才计入医保支付范围。起付线是指当地医保政策规定政策范围内先应由个人支付的部分；政策规定支付比例为当地医保规定的政策范围内的支付比例。

有关起付线、医保报销比例、先自付比例等详细规定，各地医保局会在类似《**省企业和单位职工医疗保险实施细则》中公布，大家可在医保局官网中自行查询。

一、结合医院票据先来搞清楚几个概念和计算逻辑：

1、医保统筹基金支付：

患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由基本医疗保险统筹基金支付的金额。包括：① 医保规定可报销的门诊费用；② 住院治疗的医疗费用；③ 特殊门诊费用，比如癌症放化疗、肾透析、器官移植后抗排异治疗等；④ 急诊抢救后收入院的病人，住院前留观7天内的费用。

2、其他支付：

患者本次就医所发生的医疗费用中按规定由大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、大额补充、企业补充等基金或资金支付的金额。其他支付的存在常常是因为一些特殊的医疗费用或者服务并不能被医保完全覆盖，或者是因为参保人员存在一些特殊的支付需求。例如，某些高端的医疗服务或者特定的药品可能需要参保人员自己承担一部分费用，这部分费用就可以通过其他支付方式来结算。（不同的医疗保险制度和政策下，其他支付的具体内容和范围可能会有所不同。参保人员在使用医疗保险时，应该详细了解相关的政策和规定，以便正确理解和处理医保发票上的其他支付。）

3、个人负担：

参加职工医保和城乡居民医保的参保人员在门诊、住院就医和药店购药时，按照有关规定由个人负担的费用，可分为个人自付和个人自费。

（1）个人自付：患者本次就医所发生的医疗费用中由个人负担的属于基本医疗保险目录范围内自付部分的金额（个人自付=起付线+先行自付+按比例自付+封顶线以上，含目录范围内超限价部分、待遇过渡期内二次报销统筹基金补偿部分），以及开展按病种、病组、床日等打包付费方式且由患者定额付费的费用。

（2）个人自费：患者本次就医所发生的医疗费用中按照有关规定不属于基本医疗保险目录范围而全部由个人支付的费用。

个人负担=个人支付+其他支付。

4、个人支付：

患者本次就医所发生的医疗费用中实际由个人支付的费用，分为个人账户支付和个人现金支付。

（1）个人账户支付：按政策规定用个人账户支付参保人的医疗费用（含基本医疗保险目录范围内和目录范围外的费用）。支付范围包括：① 基本医疗保险定点医疗机构发生的基本医疗保险基金起付标准以下的医疗费用；② 超过基本医疗保险基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用；③ 超过基本医疗保险基金最高支付数额的医疗费用；④ 应由个人自费的医疗费用；⑤ 在基本医疗保险定点零售药店购买药品的费用。

（2）个人现金支付：个人通过现金、银行卡、微信、支付宝等渠道支付的金额。

从一般患者角度来理解：在医院开具的发票中，医保统筹基金支付的部分即基本医疗保险可报销的部分，剩下的即个人负担（个人负担=个人支付+其他支付）的部分。如个人购买有商业类医疗保险，可以进行二次报销，降低个人支付成本，剩余的即为个人支付部分。

在上述票据中：该次住院实际医疗费用82721.28元=医保统筹基金支付58993.68元+其他支付0元+个人支付23727.60元（个人账户支付0+个人现金支付23727.60）

因此各项金额的勾稽关系为：实际医疗费用金额=医保统筹基金支付+其他支付+个人支付

二、自费与DRG结算

文章开头已介绍过，各地有关起付线、医保报销比例、先自付比例等有明确的规定，自付部分是按标准来计算。临床医生可能主观影响的是“自费”部分，与患者充分沟通难处，多用自费的药耗材是否可行（不走医保的全自费病例不在此讨论范围）？

假设：

1、上述票据对应患者按心脏辅助系统植入进入FB19组，DRG支付标准为97865元。

那么DRG支付标准97865-该次住院实际医疗费用82721.28元=15143.72元（盈余）。

2、票据对应患者按经皮冠状动脉药物洗脱支架置入，伴有一般并发症或伴随症，分入FM13组，DRG支付标准为55646元。

那么DRG支付标准55646元-该次住院实际医疗费用82721.28元=－27257.28元（超支）

DRG盈亏=DRG支付费用-实际医疗费用

实际医疗费用=医保统筹基金支付+其他支付+个人支付

可见，影响该DRG组盈亏的根本是是否准确入组、该医疗过程实际发生总费用是多少。治疗过程中增加患者的自费比例并不影响DRG组支付标准，反而可能增加该次医疗费用实际发生总金额。所以，用转自费或提高自费比例去抹平DRG超支是一种误读，甚至可能造成更大的超支亏损。从另一个角度看，DRG强调医疗成本而不是医保成本，药品/耗材费用在DRG下都变成了成本，自费了也是成本。

另外：医保支付总住院费用=（总分值*分值单价-患者自负总费用）*年度考核系数-审核扣款金额

最终医保给到医院的结算是扣减了患者自费的部分，同时还有一系列的考核系数的加权，如果一家医院自费比例过高不仅影响年度考核系数，还会经大数据引起管理部门预警。实际上，多地都以发生金额为基准进行DRG定额管理，若发生金额和自费比例较高，导致患者自费金额已经超过DRG支付标准的病例，医保基金仍然按照支付标准支付给医院，采取超过部分缴回医保基金的方式。

所以，临床医生千万不要试图用增加自费去解决DRG盈亏问题，这是一个巨大的误区。建议就是，理解自负、自付、自费概念与逻辑。通过对药品/耗材使用、护理、检查化验的合理性分析控制资源消耗程度，进一步优化病组的临床路径，降低治疗总费用，提高医疗服务质量。

各地医保政策不同，本文内容仅代表个人观点，仅供参考。

原标题：零基础学DRG之十：自费与DRG

来源 | 从0到1说DRG

编辑 | 符媚茹 何作为

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