主要诊断谁来确定？怎么确定？

中国医疗保险

2024-12-23

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随着DRG/DIP的开展，主要诊断的选择正逐渐从医学问题变成数学问题。

通常情况下，主要诊断与DRG入组直接相关，而DRG入组情况又与医生的绩效直接或间接相关。由此，我们可以推导出，在这种情况下，医生作出的诊断与自己的收入存在相关性，因此，主要诊断的选择不再是单纯的医学问题。

用DRG盈亏来考核临床医生是大家都还没搞懂的时候正常的应激反应。例如，在上世纪80年代，最早进行DRG试点的新泽西医院的管理者首先想到用DRG来考核医生，因为，理论上讲，从个体医生层面进行管理效果最佳（Fetter and Freeman 1991; Chilingerian and Sherman 2004）。

DRG作为管理工具有助于识别出低效率的医生。然而，最终的结果让新泽西医院的管理者很快放弃了这种评价方式。因为，DRG识别出的低效率医生名单列出了接收全院最严重病例的外科大咖、精神病学主任、尝试使用最新化疗方案的肿瘤学专家，等等。医院管理者难以挑战这些医生的诊疗行为（Hsaio et al. 1986, p41）。

消除诊断与医生利益的相关性是我们获得真实诊断的基础，也是DRG不断优化分组的重要保障，而合理的分组和权重测算又会减少医疗机构高靠诊断的可能，从而形成良性循环。

关于主要诊断的选择，目前普遍认为由医生负责。病案首页填写规范指出，临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。这也是我们多年来根深蒂固的印象。

然而，在有些DRG付费的国家中，主要诊断并不是由医生确定。因此，我们是否也有必要思考这两个问题：Who Determines the Principal Diagnosis? How Do We Determine the Principal Diagnosis?

首先，谁来确定主要诊断？

主要诊断由编码员和病历质控专家通读病历后依据ICD-10分类和编码规则共同确定；主要诊断不是由临床医生确定，也不是出院记录中排在第一位的诊断。

其次，怎样确定主要诊断？

主要诊断的确定大体分为三个步骤：

1. 定义：在主要诊断的定义中，关键点只有一个，就是入院原因。因此主要诊断的选择其实很简单，而阻挠我们选择的往往是一颗躁动的心。在我们心中，主要诊断的定义更应该是这样。

2. 手术：大多数情况下，手术患者的主要诊断应该是手术所针对的疾病。

3. Co-Equal 诊断：有时候会有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，可以选择任何一个作为主要诊断。也就是说，选择权重更高的诊断是符合规则的。

这条规则与我们目前医保清单填写规范不同，清单规范指出，如果确定有2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视具体情况根据原则 2（消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长）正确选择主要诊断。