创新长护失能评估，科技赋能动态监管

按照国家“十四五”全民医疗保障规划安排，重庆市稳步推进长期护理保险制度试点，于2022年1月起正式扩大长期护理保险制度试点至全市42个区县800万职工医保参保人。失能评估作为长期护理保险待遇享受的入口关，在长期护理保险制度运转中处于非常重要的位子，不仅关系到失能人员的切身权益保障，也联系着保险经办成本、服务内容设置以及有限护理资源的高效利用，更关系到长期护理保险制度的推进和发展。重庆市医疗保障事务中心（以下简称“重庆市医保中心”）聚焦失能评估中的痛点、难点问题，靶向施策重塑经办服务流程，创新失能评估方式，加强信息化赋能，不断提升失能评估服务质效，切实推动长期护理保险失能评估工作走深入实。

一、优化评估流程，实现市内评估申请不跑腿

失能评估申请是享受长期护理保险待遇的第一个环节。由于重庆集大城市、大农村、大山区、大库区的实际情况，申请人前往参保地经办机构往往存在诸多不便。为此，重庆市医保中心积极谋划，出台多项举措有效减少申请人跑腿距离。

一是全渝通办，市内评估“无地域”。打破医保原则上由参保属地经办服务的地域限制，率先在全国范围内实现省级全域通办，参保人均可就近就便在全市任一区县经办机构申请失能评估，由申请受理区县开展全流程的失能评估服务。试点以来，跨区县办理人数约占总人数的1/3，切实为参保群众带来便捷和方便，确保符合条件的失能人员“应享尽享”。

二是自助网办，评估申请“零跑腿”。依托国家医保信息平台，在前期运行实践的基础上，建立了“1+1+3”长期护理保险经办信息平台，即一个核心业务系统，一个“重庆医保”App，三个（参保人员、失能评估机构、护理机构）用户端。参保人可通过“重庆医保”App提交相应材料，足不出户即可申请长期护理保险失能评估，经办机构完成资料审核后直接安排评估机构上门评估，实现评估申请“零跑腿”。

三是服务下沉，村社协助“帮代办”。打通长期护理保险评估申请“最后一公里”，将申请服务下放至四级经办服务体系末梢“村社”，由村、社工作人员对申请人材料进行代收和初审，协助申请人进行失能自评。加强与承办商业保险公司合作，将申请地点拓宽至全市10家商业保险公司服务网点，打造15分钟长护便民服务圈，有效缓解老年人提交资料不方便、不会使用智能手机的困境。

二、创新评估方式，打破市外异地评估地域壁垒

由于传统的失能评估需要评估机构上门采集失能人员的失能信息，针对居住在市外的申请人往往就存在等待时间长、经办成本高等难题，导致失能人员的正常权益难以及时保障。据统计，2022全市共有387名参保人申请异地评估。为此，重庆市医保中心积极作为，不断创新工作举措推动解决异地评估难题。

一是成渝评估结果互认，助推长护险高质量发展。为贯彻党中央关于成渝地区双城经济圈建设决策部署，推进成渝地区长期护理保险试点高质量协同发展，鉴于三分之二的异地申请人员皆住在成都市，经过多次与成都医保部门沟通，共同出台《成渝地区长期护理保险异地评估结论互认办法（试行）》，两地参保群众通过手机App进行失能评估申请，由居住地评估机构上门评估并出具评估结论，参保地医保部门直接认可结论并按参保地政策发放待遇，切实打通了成渝两地失能评估互认的“任督二脉”，实现了两地参保群众不跑一次路，在家门口申请长护险待遇。自10月1日实施以来，每月有60名左右成渝地区参保人通过评估结论互认享受到长期护理保险待遇。

二是多措并举跨省评估，协同办理确保待遇应享尽享。对于居住在成都市以外的失能人员，采用“本地标准、异地采集、线上评估、联合评审”的方式，与失能人员居住地的商保公司或医保部门建立“协同办理”工作机制，共同为失能人员评估工作“保驾护航”。通过腾讯会议与异地失能人员建立视频通道，由参保地线上指导异地具备资质的评估人员采集评估对象的日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等信息，同步组织本地评估专家开展线上评估并下达结论，并联系异地商业保险公司人员或医保部门在失能人员居住地进行公示并反馈公示结果，减少经办人员异地上门评估的时间和路费成本，提升异地评估经办效能。通过“协同办理”，将“幸福感”带给失能人员，切实让失能评估工作更加优质便捷高效。

三是科技赋能远程评估，开创智能评估监管新模式。重庆市巴南区医保局与重庆理工大学等高校深入合作，利用生物新材料、物联网等人工智能前沿科技手段，在全国率先研发具有自主知识产权的“智慧长护管理系统”。失能人员评估申请审核通过后，邮寄摄像设备及人体监测传感器到失能人员居住地并指导家属安装，通过采用远程联网“3+4”智慧评估模式，在评估专家集中评审前采集不低于3天的影像及传感器数据监测，集中评审后的公示期间继续监测4天，将智能评估和人工评估结果做比对，最终下达评定结论书。智能评估监管系统在一定程度上解决了评估现场申请人短期伪装的问题，有效提升了失能评估准确性。

三、健全评估机制，提升失能评估队伍专业化水平

随着长期护理保险制度试点的不断深入，不少人对长期护理保险动上了“歪心思”，企图分走长期护理保险基金的一杯羹。囿于人为失能评估主观性强，标准较为宽泛，佯装风险大，重庆市医保中心从健全完善体制机制和强化信息赋能入手，把牢失能评估关口，不断提升评估工作的规范性、专业性和准确性，守护基金安全。

一是建立疑难案例讨论机制。以区县为单位定期上报疑难评估案件，组织全市失能评估专家针对疑难评估案件召开案例分析讨论会，对评估视频和病史资料进行综合分析，探讨评估指标的判定规则，并梳理总结疑难案件的共性问题，归纳完善针对共性问题的具体解决措施和办法，推动全市失能评估水平不断提升。

二是建立机构动态管理机制。不断加强评估机构动态管理，健全重庆市医保中心、区县经办机构、承办商保公司三重监督机制，将评估机构服务资格与操作规范、档案管理、人员考试成绩、复评率和平均评估时效挂钩，通过区县交叉检查、聘请第三方检查等方式对评估机构进行定期考核，对考核未达标的机构取消失能评估资格，不再续签下年度服务协议，以此促进失能评估机构不断提升评估能力。

三是建立智能评估监管机制。针对可能存在佯装失能状态的可疑人员，通过运用智能生物监测技术进行再次评估，对评估对象全天24小时全时段进行动态监测和异常预警，掌握失能人员的真实失能情况和生存状态。同时利用智能评估算法，对失能人员全身各个肢体关节点进行动作识别，结合评估员采集的前期失能信息，综合给出失能人员日常生活能力的失能状态，辅助用于动态评估监管，有效防止假失能真骗保情况出现。试点以来，全市有60余人取消长护待遇享受资格。

随着长期护理保险试点的进一步深入，重庆市医保中心将继续优化经办服务，突破时空限制，延伸服务半径，串联起线下线上经办，不断探索提高失能评估质量，锚定“破难题、通堵点、开新局”，为推动长期护理保险经办服务高质量发展贡献重庆力量。

来源 | 重庆市医疗保障事务中心

编辑 | 符媚茹 何作为

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