“DRG/DIP费率/点值”贬值“十大”原因分析
医保DRG/DIP费率/点值“贬值”也是导致医保亏损的重要因素之一，研究分析DRG/DIP费率/点值“贬值”的原因，总结起来有十大方面。
原因一：区域DRG/DIP总权重/分值增加较快原因
医保基金的有限性决定，为了提高医保基金的使用效率，医保部门实行区域总额预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、参保人医疗消费行为、总额增长率等因素，建立健全医保经办机构与定点医药机构的协商谈判机制，合理确定医保总额预算指标。不再细化明确各医疗机构的总额控制指标，而是把项目、病种、床日等付费单元转换为一定权重/点数，年底根据各医疗机构所提供服务的总权重、总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个权重、点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。
医保部门平时给医院结算费率/点值是预结算价格，不是最终价格，而是年度结算后，结合医保区域预算总额，最后确定清算价格。
DRG/DIP区域预结算费率/点值=DRG/DIP区域总额预算÷区域预算DRG/DIP总权重/总分值
DRG/DIP区域决算费率/点值=DRG/DIP区域总额预算÷区域实际DRG/DIP总权重/总分值
由此可以看出，在DRG/DIP区域预算总额一定的前提下，如果区域实际DRG/DIP总权重/总分值增加较快，大于原来区域预算的DRG/DIP总权重/总分值，在区域医保预算有限的情况下，就会引发费率/点值贬值缩水现象。
目前情况下，由于医保和医院之间对医保总额预算信息不对称，就是医保部门公布了总额预算测算方式，医院也很难估算出来DRG/DIP实际结算费率/点值。还有，由于各家医院的内部竞争关系，DRG/DIP实际权重/分值也不清楚。所以，就导致了医院对DRG/DIP费率/点值贬值不可控。
原因二：区域医保基金外转速度较快原因
区域医保基金有限性决定，区域医疗服务能力不足，或服务意识不强，导致外转速度较快，外转患者的医疗费用，相对于区域内的医疗费用来说，医保部门管控力下降，就会挤占区域内医保基金预算。
住院医保总额预算=区域内住院医保总额预算+外转住院总额预算
区域内住院医保总额预算=住院医保总额预算-外转住院总额预算
外转住院患者比例虽然很少，但是，确使用了大量的医保基金，外转住院患者越多，区域内住院医保总额预算就会相应减少，也会引发DRG/DIP费率/点值贬值缩水现象。
原因三：区域参保人员下降原因
区域医保总额预算的多少，与区域内缴费人口基数紧密联系。随着人口流动，人口流出地的群众到人口输出地缴纳医保，人口流出地医保缴费基数下降，影响人口输出地医保基金总额。还有，由于医保缴费基数逐年上涨，低收入群体缴费意愿下降导致缴费人员减少，都影响到区域医保基金总额。
区域医保基金总额=∑医保缴费人数×医保缴费标准
如果医保缴费人口基数下降，就会导致医保基金总额减少，同样也会引发DRG/DIP费率/点值缩水现象。
原因四：人口老龄化加速原因
随着人口老龄化加速，疾病谱发生变化，就医需求在逐步增加，医保基金的有限性，与人民群众就医需求的无限性的矛盾日益突出，虽然医保缴费基数及国家补助在逐年增加，但是，依然赶不上人口老龄化速度。
DRG/DIP权重/分值=区域医保住院患者人次×DRG/DIP入组权重/分值
老龄化加速导致住院患者人次增加，住院患者增长的速度超过了区域医保基金增长速度，推动区域DRG/DIP总权重/总分值增加，区域医保住院基金一定的情况下，必然引发DRG/DIP费率/点值贬值缩水。
原因五：异地直报原因
锁着异地直报政策的推出，许多区域内患者可以在异地住院直接报销，由于医保基金总额预算管理，异地直报患者人数增加，必然减少区域内住院医保基金金额。
区域住院医保基金总额=区域住院医保预算-异地直报预算
从公式可以看出，区域内住院医保基金总额的减少，也会引发区域内DRG/DIP费率/点值的贬值缩水。
原因六：医院抢权重/抢分值原因
DRG/DIP支付方式改革，引入的是内部人市场竞争控制机制，与以往的按照医院“分蛋糕”机制不同，激励区域内各家医院，都要在区域住院医保总额预算的池子里“抢蛋糕”，医院抢不到“蛋糕”，就没有较好的医保收入，倒逼医院提高竞争力。
区域DRG/DIP住院医保基金分配=各家医院DRG/DIP总权重/总分值×DRG/DIP费率/点值
医院为了获得较多的DRG/DIP总权重/总分值，就会千方百计增加住院患者，患者数量是增加DRG/DIP医保收入的基数，没有保有量的患者做基数支持，就很难获得较好的DRG/DIP医保收入。
各家医疗机构的激烈竞争，推动了住院率的上升，住院患者的增加，扩大了DRG/DIP总权重/总分值，受区域医保住院总额预算的制约，DRG/DIP费率/点值编制缩水就在所难免。
原因七：医疗服务行为改变原因
传统的按照项目及医院医保总额预算管理模式下，只要不超过医院医保总预算发生费用医保就买单，犹如“医生点餐、医保买单”，医保部门处于被动，而DRG/DIP付费不同，是按照标化后的DRG/DIP权重/分值结合费率/点值付费。
但是，DRG/DIP权重/分值重点侧重疾病的风险疑难程度，结合历史费用的标化，有手术、治疗、操作的权重/分值就高，保守治疗的权重/分值就低。极大的推动了各家医院内科外科化、外科微创化，医疗服务能力得到了极大提高，但是面对人口老龄化现实，技术的进步就推动了DRG/DIP权重/分值结构发生了较大的变化，高权重/高分值的病种占比提升，相应的区域DRG/DIP总权重/分值增加较快，在区域医保基金有限的情况下，也就导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水。
原因八：病历质量升级原因
从前医院对病历首页质量关注度不够，主要侧重临床文书要求，DRG/DIP付费下病历首页成为结算的主要依据，成为了医院的“数据资产”。由于,DRG/DIP付费，是基于历史前3年的病历首页数据测算，开始付费后，医院的重视程度极大提高，诊断、编码质量大幅度提高，还有，一些高编、高套等现象，导致区域内DRG/DIP总权重/分值增加过快，在区域医保基金有限的情况下，也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。
原因九：医院达标上等原因
DRG/DIP支付方式改革，突出病组（病种）、权重（分值）和系数三个核心要素，由于机构系数大部分基于医院级别设计，由于医院达标上等，医院机构系数提升，导致区域医保预算分配的基础增加，也就导致了医保DRG/DIP费率/点值贬值缩水。
区域医保DRG/DIP费率/点值=区域医保DRG/DIP住院总额预算÷区域医院DRG/DIP总权重/总点值
区域医院DRG/DIP总权重/总点值=各家医院DRG/DIP权重/点值×机构系数
加入机构系数一般三甲1,3级0.95，二甲0.8，二级0.75，一级0.6，如果区域医疗机构达标上等后，就会导致区域医院DRG/DIP总权重/总点值增加，在区域医保基金有限的情况下，也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。
原因十：医疗供给过剩原因
许多地方医疗供给已经过剩，可新开医院犹如雨后春笋，特别是大医院跨区域分院建设，医院供给的过剩，促使医院之间恶性竞争更加激烈，对本来就紧张的区域医保基金来说提出了挑战，对当地医疗机构带来较大的影响和冲击。
区域医保DRG/DIP费率/点值=区域医保DRG/DIP住院总额预算÷区域各家医院DRG/DIP总权重/总点值
如果区域内医院过多供给过剩，病床使用率不高，医院为生存和发展就会出现恶性竞争，“低门槛收住病人”现象，进而增加各家医院DRG/DIP总权重/总点值，在区域医保基金有限的情况下，也是导致DRG/DIP费率/点值的贬值缩水的一个主要原因。
来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究
作者 | 秦永方
编辑 | 杨紫萱 刘新雨
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