盘点 | 违规使用医保基金的各类情形

自2018年国家医保局成立以来，从国家层面到地方医保部门，逐渐建立和完善了日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度。在检查过程中，发现了各类违规使用医保基金的情形，笔者梳理了七类38种违规情形，供医疗机构和医保部门参考。

A_收费类

A1_重复收费

释义：重复收取项目内涵中包含的项目费用。

1.开展“气管切开护理”时重复收取“换药、吸痰”费用；

2.新生儿收取“新生儿护理”后重复收取“一级护理、二级护理”等其他等级护理费用；

3.开展床旁彩超检查收取“彩色多普勒超声常规检查”费用后重复收取“床旁B超检查”费用；

4.开展“血细胞分析”时重复收取“红细胞计数、白细胞分类计数、血小板计数”费用；

5.开展“粪便常规”检查时重复收取“真菌涂片检查、粪寄生虫卵集卵镜检、粪寄生虫卵计数”费用；

6.开展“细菌培养及鉴定”时重复收取“一般细菌涂片检查、一般细菌培养及鉴定”费用；

7.开展“全身麻醉”时重复收取“吸痰护理、呼吸机辅助呼吸”费用；

8.收取“重症监护”费用后重复收取专项护理（气管切开护理、动静脉置管护理、引流管护理等）费用；

9.开展“快速石蜡切片检查与诊断”时重复收取“手术标本检查与诊断”费用；

A2_分解收费

释义：将诊疗项目实施过程分解成多个环节逐个收费。

1.开展“经皮选择性静脉造影术”分解为“经皮选择性静脉置管术、经皮选择性静脉造影术”两项收费；

2.开展STENT手术分解为“经皮冠状动脉腔内成形术-PTCA、“经皮冠状动脉内支架置入术-STENT”两项收费；

3.开展各类腹部手术分解为“剖腹探查术、XXX术”两项收费；

4.开展“经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术”分解为“经十二指肠镜乳头扩张术、经十二指肠奥狄氏括约肌切开成形术”两项收费；

5.开展胃镜检查分解为“纤维食管镜检查、纤维胃十二指肠镜检查”两项收费；

6.开展肠镜检查分解为“直肠镜检查、纤维结肠镜检查”两项收费；

A3_超标准收费

释义：超过规定的价格标准、数量标准进行收费

1.微创手术、眼科手术等小切口换药收取“大换药、特大换药”费用；

2.“氧气吸入”每日收费超过“持续吸氧”费用；

3.床位费收费数量超过住院天数；

4.公立医疗机构诊疗项目收费单价超过政府核定价格；

5.双侧乳腺钼靶均按全价收取；

6.“手术标本检查与诊断-超过基价每个加收”收费费用大于90元；

7.“血氧饱和度监测、指脉氧监测”按“次”计价

A4_串换收费

释义：无收费标准的项目，但将其串换为目录内名称和价格标准进行收费；或不执行原药品、诊疗项目、医用耗材、器械或医疗服务设施的收费价格标准；或将医保目录外费用串换为目录内费用进行结算

1.将“14×17寸胶片（耗材）”串换为“14×17吋（诊疗项目）”收费；

2.将“穴位贴敷（耗材）”串换为“穴位贴敷治疗（诊疗项目）”收费；

3.将“降温贴（耗材）”串换为“特殊物理降温（诊疗项目）”收费；

4.将“NT-PROBNP（化学发光法）”串换为“PRO-BNP（各种发光法）”“NT-PROBNP（金标法）”收费；

5.将“特医食品”串换为“营养干预（诊疗项）”收费；

6.将“超声切割止血刀刀头（材料费）”串换为“超声切割止血刀（含刀头、诊疗费）”收费；

7.将“微波治疗（物理治疗）”串换为“深部热疗（肿瘤治疗）”收费；

8.将护理健康教育串换“引导式教育训练”或“日常生活能力评定”收费；

9.将产后康复串换为“电子生物反馈疗法、中频脉冲电治疗”等项目收费；、

10.将“超声骨密度”串换为“骨密度测定（核医学-伽马照相）”收费；

A5_自定项目收费

释义：无收费标准的项目，自定项目并收费。（公立医疗机构）

1.静脉重穿刺、急诊手术加收；

2.约束性手套；

3.一般缝线（不可吸收性非特殊理化缝线）

A6_虚记费用

释义：伪造、变造医疗文书或财务票据或凭证或结算数据等；药品或耗材进销存账不符；不能提供药品、诊疗、耗材、器械、医疗服务、设施收费依据。

1.开展CT检查时，实际未使用心电或呼吸门控收取“CT检查使用心电或呼吸门控设备加收”费用；

2.开展MR检查时，实际未进行功能成象收取“磁共振功能成象”费用；

3.开展CT检查时，实际未进行三维重建抽取“CT成象”费用；

4.开展尿常规检查时，实际未做沉渣检查收取“尿沉渣定量（仪器法）”费用；

5.药品、试剂、耗材进销存账不符；

B_支付类

B1_超医保范围支付

释义：药品、诊疗项目、耗材、医疗服务及设施超医保目录支付范围，或超医保约定支付范围纳入结算。

1.非儿童使用“化积颗粒(口服液)”并纳入医保基金支付；

2.非晚期肺癌患者使用“益肺清化膏”并纳入医保基金支付；

3.非缺血性心脑血管疾病急性期住院患者使用“银杏达莫（注射剂）”并纳入医保基金支付，或使用“银杏达莫（注射剂）”医保基金支付超过14天；

4.非低血容量性休克或而非手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者使用“琥珀酰明胶（注射剂）”并纳入医保基金支付；

B2_未按规定比例支付

释义：违反分类支付比例或超限额支付。

1.某人血白蛋白支付比例为0.8，医疗机构维护为0.9；

2.某耗材医保支付比例为0.7，医疗机构维护为0.9；

B3_违反协议规定

释义：违反协议范围将相关项目纳入医保基金结算的。

1.将工伤患者发生的医疗费用纳入医保基金支付；

2.将已经医疗事故鉴定委员会鉴定的医疗事故所发生的医疗费用纳入医保基金支付；

3.将已经定责的交通事故所发生的医疗费用纳入医保基金支付；

B4_其它违规支付

1.一个疾病周期内开展的偏瘫肢体综合训练等项目支付超过90日；

2.DRG/DIP结算病例不执行”三目录“规定。

C_医疗类

C1_重复治疗

释义：开展作用机理相同或相近的治疗。

1.同一部位中频脉冲电、低频脉冲电同时开展；

2.同一部位中医定向透药疗法、超声透药同时开展；

3.同一部位中频脉冲电、中医定向透药疗法同时开展。

C2_重复用药

释义：同时使用药理作用相同的药品。

1.奥美拉唑注射剂、奥美拉唑肠溶胶囊同时使用；

2.阿托伐他汀、瑞伐他汀同时使用；

3.银杏叶提取物注射液、银杏叶哦i按同时使用；

4.生脉注射液、生脉饮同时使用。

C3_重复检查

释义：短期内无依据反复多次检查。

1.同一个住院期内开展多次糖化血红蛋白测定；

2.同一个住院周期多次检查肿瘤相关抗原检测；

3.生化+电解质、血气分析+电解质同时开展；

4.非输血患者一个住院周期内多次进行血型鉴定。

C4_无指征用药

释义：使用药物与本次住院疾病无关。

1.非感染患者使用抗菌药物；

2.非维生素缺乏患者使用复方维生素注射液。

C5_无指征治疗

释义：开展的治疗与本次住院疾病无关。

1.开展中医治疗、康复治疗与本次住院/门诊疾病无关；

2.开展的中医理疗的适应征与疾病不符；

3.普遍开展穴位贴敷治疗、耳针、电针、中医定向透药疗法，病程中无相关记录。

C6_无指征检查

释义：开展的检查与本次住院疾病无关。

1.非恶性肿瘤患者进行肿瘤相关抗原检测；

2.非糖尿病患者开展“糖化血红蛋白测定”检查；

3.非输血、创伤、手术、有创操作患者开展血液感染及输血相关检验；

4.无相关症状、体征、病史，入院常规开展甲状腺彩超检查、甲功检验、胃肠镜等检查；

5.无血栓风险评估或血栓风险患者常规开展血栓弹力图检查。

C7_无指征住院

释义：不符合住院指征。

1.违反《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院；

2.将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院；

3.门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院；

4.患者在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的；

5.病情稳定的肿瘤、脑卒中患者，收住院后以口服药物治疗为主的；

6.向患者过分渲染疾病的危害性或者以住院可以报销诱导患者住院接受治疗的各类收治行为。

C8_超用药范围

释义：超说明书用药或超适应症用药或改变用药途径。

1.非化疗患者使用“盐酸帕洛诺司琼注射液”；

2.非脑外伤、脑手术患者使用“注射用胞磷胆碱钠注射液”；

3.医院非手术患者使用“酮咯酸氨丁三醇注射液”。

C9_挂床住院

释义：住院期间未在院，或长期处于请假状态。

1.一张床位同时登记两名以上患者信息；

2.体温记录单长时间记录“外出”。

C10_其它违反诊疗常规

1.诊治超过指南推荐的措施。

D_招采类

D1_线下采购

根据《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》第十三条“医疗机构应当从已纳入国家或省市医用耗材集中采购目录中遴选本机构供应目录”；《国务院办公厅关于印发治理高值医用耗材改革方案的通知》“所有公立医疗机构采购高值医用耗材须在采购平台上公开交易、阳光采购。”

D2_虚开票价

1.与经销商约定采用票折的形式对药品、耗材进行打折采购；

2.经销商开票红冲票折部分；

3.采用“应付”形式变相虚开。

D3_其它违反招采政策

根据《治理高值医用耗材改革方案》“取消医用耗材加成。公立医疗机构医用耗材“零差率”销售，高值医用耗材销售价格按采购价格执行”。

1.公立医疗机构不按照上述要求，销售价格高于阳光平台采购价格；

2.同一品规耗材采购价格发生变动，医疗机构未按采购价调价；

3.同一品规耗材多配送商分价采购，按最高采购价格销售；

4.线下采购，按线上采购价格销售；

5.“赠送”耗材入库，变相降低采购价，按平台价销售。

E_卫健类

E1_违规执业

释义：违反卫健相关法规，如超执业地点、执业范围、执业类别、诊疗科目等。

1.西医未取得中医适宜技术许可，开展中医类治疗，如针灸、小针刀等；

2.执业地点在甲医院，实际在乙医院执业，费用纳入医保；

3.超执业许可规定开展手术项目；

4.无资质开展放射检查和治疗；

5.违规开展血液透析治疗；

E2_其他违反卫健政策

1.违反《医疗机构医用耗材管理办法》，科室自行采购，使用非医用耗材管理部门采购供应的医用耗材；

2.未建立医用耗材定期盘点制度，无法提供“进销存”数据；

3.使用Ⅲ级或植入类医用耗材时，未签署知情同意书；

4.使用过期、失效、淘汰的医疗器械或医用耗材。

F_结算类

F1_分解住院

释义：同一疾病或相同症状再次办理入院，一次住院完成的诊疗过程分解为两次以上诊疗过程。

1.将急性阑尾炎手术过程分解为手术前、手术中、手术后三次结算；

2.患者出院后立即办理入院，患者实际未出院；

3.将患者应该转科收治的情形，以先出院结算，后转科入院进行收治。

F2_重复住院

释义：以不同疾病或诊断在短时间内多次住院。

F3_选择患者

释义：选择有利于医疗机构“盈利”的轻症病例；或推诿不利于医疗机构的“亏损”急危重症病例。

F4_低码高编

释义：在高权重组内找近似诊断并进行编码；或根据MCC/CC表通过虚增次要诊断；或填写“对当前住院没有影响的早期诊断”“对本次住院资源消耗没有影响的其他诊断”。

F5_低指征住院

释义：违反《临床诊疗指南》，将可在门诊治疗的患者收治住院、将病情简单诊断明确可以口服药治疗为主收治入院、门诊常见疾病手术可在门诊或门诊观察治疗的收治住院；患者在院期间只做各项检验、检查和简单治疗的，以健康查体为主要目的。

F6_高码低编

释义：将诊断向较低权重组进行编码入组，纳入“按项目付费”结算

F7_转嫁费用

释义：将应由医保基金支付的费用让患者自费支付；或将住院发生的费用让患者在门诊支付；或让患者到院外购买的行为。

F8_异常歧义

释义：为了降低亏损率，选择与主要诊断不相匹配的手术/操作进行编码，进入“QY组”按项目付费进行结算。

G_其他类

G1_盗刷医保卡

释义：刷卡结算数据所对应的待遇享受人非持卡人，如冒名顶替。

G2_虚假结算

释义：提供虚假医疗信息、诊疗信息，虚构医疗服务项目进行结算。

G3_不配合调查

释义：未按要求提供相关检查资料、电子数据、财务、进销存台账，故意销毁、隐匿相关材料的，拒绝、阻碍调查的。

G4_虚假宣传

释义：以虚假政策进行宣传，诱导参保人员刷卡购药、就医的。

1.虚假宣传医保卡要过期了；

2.虚假宣传个人账户要取消、个账金额要被收回；

3.宣传统筹账户要到期、过期。

G5_擅自减免

释义：减免自付、起付线、自费费用等手段，诱导参保人员门诊就医与购药。

声明：以上观点仅代表作者个人，具体以各地政策为准。

原标题：基金监管 | 一篇讲全违规使用医保基金的各类情形

来源 | 医保笔记

编辑 | 符媚茹 何作为

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