DRG/DIP下，医院如何运营？

2024年是DRG/DIP支付方式改革三年行动计划收官之年，随着越来越多的医院进入DRG实际付费阶段，医院大多期望病例对比按项目付费，医保基金支付金额要么是「结余」、要么就是「持平」，没有「亏损」。

对于「结余」、「持平」、「亏损」，目前多数医院只能通过DRG/DIP付费医保基金支付金额与按项目付费医保基金支付金额之间的差额来进行计算（下文简称：DRG医保支付超支／结余）。

DRG付费下，医疗机构有可能在年终清算时出现尴尬局面：医保支付超支金额较大，甚至出现个别医疗机构在年终清算时不但没有拿到医保支付金额，还要倒给医保钱的局面。

医疗机构也由此面临一个问题：如何降低DRG医保支付超支、尽可能从「亏损」转向「持平」甚至「结余」？竞合博弈之纳什均衡提供了一个视角，竞合博弈是指在竞争与合作之间存在的一种博弈情境，参与者既有竞争的动机，又有合作的需求；纳什均衡又称为非合作博弈均衡，指在博弈中各参与者均选择最优策略的状态，即「别人采取那样的策略，我不得不采取这样的策略，在别人不改变策略的情况下，我也无法采取别的策略」。

本文以竞合博弈之纳什均衡来探讨DRG付费下医疗机构的运营策略，观点仅代表笔者个人，不足之处敬请广大同仁在留言区评论探讨。

DRG付费下医疗机构的三种运营策略

哪种最优？

笔者认为，在DRG医保付费下，各医疗机构与地方医保局之间、同一基金池内的医疗机构之间均存在着一种纳什均衡的关系。

医保局对于每个病组支付标准会根据本地区三年历史费用的平均费用，每年进行动态调整。在「以收定支、结余留用、合理超支分担」的机制下，激励医疗机构形成控制费用的内生动力，倒逼医疗机构在保证医疗质量的前提下，尽可能地控制成本，实现效率的提升，保证医保基金的可持续性。

DRG付费下，同一基金池内的各家医疗机构为了获得更多的点数，就需要选择最优策略从而获得更多的医保支付。但对于同一基金池内的医疗机构而言，基金池内基金总额是固定的，假设把基金池比作一块蛋糕，分吃的人越多，每个人分的蛋糕份额就会相应减少，反之则增加。

对于DRG付费下医疗机构的运营策略，目前国内有三种主流做法：

A、通过冲量增加DRG条数，达到增加基金池内份额占比的目的，由此期望获得较多的医保支付。

产生结果：各医疗机构都选择增加收治患者，导致局端DRG条数增加点值下降，虽然各医疗机构均努力收治患者，清算时依然会出现医保支付超支的局面。

某市2023年上半年DRG月度分组就显示：每月点值均大幅缩水，与上年同期对比，居民最高差35.87，职工最高差25.32，年终清算DRG结付比不达预期，导致各医疗机构苦不堪言。

此举弊端：如果每个医疗机构都采取冲量策略，可能会导致同一基金池内点值大幅下降，导致医保支付大打折扣，同一基金池内所有医疗机构的利益均受损。

江苏省兴化市人民医院（扬州大学附属兴化医院）院长张彤曾表示，医保蛋糕就这么大，当所有医疗机构都去盲目争抢蛋糕，总会有人捷足先登，抢到更大的份额，但是，当大家都「卷」起来，最后的结果又会兜兜转转回到原地。

B、同一基金池内的医疗机构费用控制，期望以此带来收入利润最大化。

图片某市本地新老分组调整前后病组均费对比

上图可以看出：如果所有的医疗机构都采取费用控制策略，次年医保局新发布的各DRG病组均费就会有所变化，各医疗机构的医保支付也会相应减少。医疗机构面临医保支付标准可能会从今年10000，降到明年7000，再到后年5000……

笔者认为：如果一味压缩医疗费用，除了会导致病人得不到该有的医疗服务，影响医疗质量，还会影响医院的口碑，导致未来DRG病组的「价格」变低，使医保结算的金额变少，有可能陷入「三重螺旋陷阱」。

DRG是「打包付费」，医保所规定的病组价格是一个平均价格，「均价」意味着不可能每一次治疗的价格都恰好卡在这条均价线上，围绕均价一定会有高有低。

既然低于均价是正常的，那么高于均价也是正常的，没必要因为某一个单次治疗的价格较高就「崩了心态」。张彤院长曾表示，在DRG/DIP付费改革的大背景下，一家医院无法独善其身，「各家自扫门前雪，不管他人瓦上霜」的局面必须打破。

C、医疗机构通过提高服务质量、优化流程、降低成本等方式，进行DRG病组成本合理化管控 。

医保支付方式改革，旨在利用「支付」杠杆，倒逼医院减少不必要的检查、不该开的药品，改变长期以来医院靠项目、药耗赚钱的粗放发展方式，让医院更注重成本管理。在药品、耗材均为零加成的今天，医疗机构只有挤干药耗水分，规范诊疗行为，才能立于不败。

此举优点：医疗机构在进行病组成本合理管控之后，即使因同一基金池内各医疗机构冲量导致点值稀释，出现医保支付超支较大，但医疗机构仍会实现「明亏实盈」的局面。某医疗机构内科三个不同科室成本管控分析如下

以上三个科室年终清算结果如下：

由以上四张图可以看出：内科C虽然在年终清算时DRG支付标准低于按项目付费标准2万元，看似医院亏了，但实际上由于该科成本合理化控制得当（药品占比34%、无成本收入占比35%），使得该科实际运营成本远低于按项目付费的费用，因此该科实际上是盈利的。此举也被业内更多人士视为，目前DRG付费下各医疗机构可以采取的最优策略。

DRG病组成本

如何合理化管控？

廖藏宜教授曾提出：

1、有的医疗机构认为，DRG付费下，过度费用控制会降低全市DRG组的基准权重／点数，从长远来看，不利于自身利益最大化。同时，过度费用控制也会影响国考指标，如CMI值、RW值等，容易产生过度医疗、冲量行为等现象。

2、DRG付费下的医疗机构竞争是一种竞合博弈关系（非零和博弈），只要不是独家垄断的医疗竞争市场（一家独大），单一医疗机构的费用控制策略一般难以影响全市的基准权重／点数。

通过博弈论的纳什均衡理论推导，在DRG/DIP付费下，医疗机构进行DRG病组成本合理化管控，是医疗机构目前的最优策略。

依据国家医保局发布数据，医保支付改革目标如下：

由此可见，国家层面倡导医疗机构在DRG/DIP付费下，挤干水分，才能实现高质量发展。当然，还需理性看待纳什均衡理论下的医疗机构合理费用控制，医保局要关注DRG付费下医保支付超支／结余对医疗机构产生的影响，有可能会给医疗机构、社会、患者、医学发展等带来不可逆的危害，正所谓「成也萧何，败也萧何」。

在DRG付费下，医疗机构可以通过提高服务质量、优化流程、降低成本等方式，来控制费用达到利益最大化。然而，如果每个医疗机构都采取了这些措施，可能会导致竞争加剧，收入减少。

因此，医疗机构为了自身的发展，会选择加强DRG病组成本合理管控，同时注重提高医疗服务质量，以保持自身的竞争力和利润。纳什均衡理论可以用来解释在DRG付费下，同一基金池内医疗机构最优策略的选择。

由此，每个医疗机构都在追求自身利益的同时，考虑同一基金池内其他医疗机构的行为，以达到一种稳定的博弈状态，而不是「关起门来闷声发大财」。

不要过分关注「病组结余」！

这三点医疗机构不可忽视

1 、转变观念、合理费用控制、优化DRG路径、提质增效：

DRG付费下，医疗机构应由原来的盲目扩张床位向精细化管理转变，通过加强医疗质量管理，因病施治、改善服务、合理治疗、合理检查、合理用药，来挤干药品、耗材水分、控制医疗费用不合理增长、优化医疗资源配置，更好地为患者提供优质优价的服务。

在卫健部门制定的病种临床路径管理基础上，医疗机构应结合DRG付费进一步优化路径，制定适合DRG的临床路径，并通过配备临床药师等相关专业人员、加强专业培训等方式，不断规范医师诊疗行为，加强病组费用合理管控，从而达到提质增效。

2、不要过分关注「病组结余」：

医疗机构过分关注「病组结余」，可能会对学科建设、医疗质量、DRG大数据分析等带来影响。知名医管专家秦永方曾表示，过分追求「医保结余」，会出现医生接诊大病意愿不高甚至推诿患者，进而影响医院学科建设；把本来一次可以治疗的疾病分解成几次住院，导致医疗服务不足，从而导致医疗质量隐患、患者满意度减低、医院竞争力下降、患者流向变化等问题；严重的话，会影响医保数据质量，从而导致大数据分析时数据失真，不利于为医疗服务价格调整提供决策参考依据。

图片某市本地新老分组正常倍率二级医院病例点数对比

病例点数降低会导致年终清算时医保支付金额减少，医疗机构过分关注「病组结余」，一定程度上会导致DRG数据失真、来年本地分组数据发生变化。

3、规范诊疗行为，避免DRG异化行为发生：

医疗机构管理者要明确：DRG支付方式改革是为了控制医疗费用的不合理上涨，要点在于「合理费用控制」。

临床医生DRG付费下，医保智能审核不但要管违规行为，还要管得更有针对性。

医疗机构要明白要明确：在目前国家医保局高频次飞检下、医保智能大数据审核及线下医保稽核等大力打击骗保的高压态势下，医疗机构希望通过违规操作获得更高DRG费用的模式已一去不复返，医疗机构DRG异化行为在年终清算时会出现「余」不抵「罚」的局面。

图片某医疗机构部分分解住院信息

由上图可见，某医疗机构办理分解住院的3人共计6次住院病例，6份共计亏16347.64元。

医疗机构反复办理出入院，不仅给患者、医师带来不必要的麻烦，科室也未盈利，医保还会对其行为予以处罚。如某市DRG监管条例规定：对定点医疗机构涉及违规行为处理分解住院、不符合入院指征住院、住院费用分解至门诊结算、虚假医疗等违规行为的病例，其对应 DRG 点数不予计算，并按对应 DRG 基准点数 2 倍以上 5 倍以下扣除该医疗机构病例点数。

医疗机构通过分解住院、虚增诊断等一系列DRG异化行为：既得不到好处，又丢了患者满意度，最终导致「搬起石头砸自己脚」。DRG付费下，医疗机构只有规范诊疗行为、提升技术能力、提高诊疗效率，才是王道。

综上所述，DRG付费下所有医疗机构都存在着竞争关系，都希望获得更多的患者和收入。在纳什均衡下，每个医疗机构会依据自身优势和竞争环境来制定策略，在考虑自身利益的同时，也会考虑其他医疗机构的行为。各医疗机构和地方医保局都会根据自身的利益考虑选择最优策略。

以竞合博弈中的纳什均衡论作为医疗机构合理费用控制主体策略，对于医疗机构来说，并不一定是最优解，但它却是在当前情况下各医疗机构选择的最优策略。

需要提醒的是：医疗机构在合理费用控制的同时需要注意平衡医疗质量和医疗成本之间的关系，不能以牺牲患者的医疗质量为代价来控制费用。DRG付费下，允许医疗费用合理增长，但需严格控制不合理费用增长、医疗机构费用控制不能「一刀切」。

原标题：DRG/DIP下 医院如何运营？不要过分关注「病组结余」！

作者 | 郭玮  河南省开封市陇海医院 

来源 | 健康界

编辑 | 符媚茹 何作为

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