DRG/DIP付费赋能医院内控升级

DRG/DIP支付方式改革的主要目的，就是要引导医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制，转向更加注重内涵式发展，更加注重内部成本控制，更加注重体现医疗服务技术价值。在DRG/DIP病组医保费用有限的条件下，医院不仅需要面对提高医保结算率，还要分担“通缩贬值”财务压力，医院要高质量可持续发展，更需要医院内部控制赋能，“降本、提质、增效”提高医保基金使用效率。

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DRG/DIP付费对医院的影响

DRG/DIP实行区域总额预算下，按照DRG/DIP病组的权重/分值标化测算预结算费率/点值，根据医院DRG/DIP总权重/总积分，经考核后按照结算费率/点值给医院清算。

医院DRG/DIP预结算=医院DRG/DIP总权重/总积分×DRG/DIP预结算费率/点值

医院DRG/DIP清算=医院DRG/DIP总权重/总积分×DRG/DIP清算费率/点值-医院DRG/DIP预结算-医保考核扣罚款

DRG/DIP医保结算差额（医保盈亏）=医院DRG/DIP总医疗费用-DRG/DIP医保清算

医院DRG/DIP医保结算率=DRG/DIP医保清算/医院DRG/DIP总医疗费用×100%

DRG/DIP支付方式下，医院会有两种运营结果，第一种情况，是通过内部控制的精益管理，实现DRG/DIP医保结算“盈余”，第二情况，是DRG/DIP医保结算出现“亏损”。

按照项目后付费，医生多做项目才能获得较好的医保结算，不做项目医保没法确认支付，医院医生主动降本的动机不足；与按照项目付费相比，DRG/DIP付费下，是基于预付制，对每个DRG/DIP病组都设有预付费标准，结余留用超支分单，过度防御性检查和过度质量和用药用材将成为医院的成本而非收入，对医院带来的影响和冲击是非常巨大的，因此，医院为了顺应DRG/DIP支付方式改革，赋能加强内部控制管理。

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DRG/DIP付费“十大风险”识别与防范

DRG/DIP支付方式，存在“10大风险”，如何识别风险，防范风险对医保和医院造成更大的损失，需要更加重视。

第一大风险，“恶性竞争风险”。DRG/DIP付费是基于区域总额预算，区域内各家医院相互竞争，有助于提高医疗服务效率，如果存在不规范竞争的医院，医院之间不能相互有效监督，或医保监管不到位，就会出现“劣币驱逐良币”现象，对于医疗规范的医院就不公平。因此，DRG/DIP付费下，就是要充分发挥医院内部人控制机制，才能有效防范“劣币驱逐良币”现象发生。

第二大风险，“预算金额不合理风险”。DRG/DIP区域住院医保总额预算，受筹资水平及医保总额影响，还受外转直报患者占比影响，因此，如何合理确定区域内住院医保预算，防范外转直报患者占比过高，对区域内DRG/DIP住院医保总额带来的不利影响。因此，最好的方式是基于区域医共体医保预算打包方式，发挥医共体内部人控制机制，通过转诊审批方式，提高医疗服务能力，减少外转患者占比，增加DRG/DIP医保预算金额。

第三大风险，“权重/分值不合理风险”。DRG/DIP权重/分值，一般是基于前三年7:2;1次均历史医疗费用测算得来，因医疗收费价格的不合理，以药补医、以检查补医、以耗材补医，导致医疗费用虚高情况，特别是随着药品耗材集采推行及医疗服务价格调整，测算基础发生较大变化，DRG/DIP权重/分值不合理风险大大提高。如何顺应新形势，重新测算权重/分值，防范因权重/分值不合理带来的较大风险。

第四大风险，“费率/点值贬值过快风险”。DRG/DIP费率受预算总额、区域DRG/DIP总权重\总分值等多方面影响，特别是DRG/DIP落地推行，许多地方采集的是疫情期间的数据，导致测算没有考虑到疫情后的就医需求反弹，以及人口老龄化加速，医院恶性竞争的现实变化，造成DRG/DIP费率/点值贬值过快，从而引发医院经济运营风险加大。因此，医院不仅需要关注自身的DRG/DIP运营状况，还要洞悉区域内医院DRG/DIP运营的情况，知己知彼才能百战百胜。

第五大风险，“医保亏损消化风险”。DRG/DIP付费下，一些医院出现了较大医保亏损，从医保角度来说可能整个区域核算医院医保是不亏损的，但是对每家医院的影响确不同，DRG/DIP市场竞争机制决定“优者更优、弱者更弱”，对于医疗服务能力不高、管理基础薄弱的医院来说，导致的医保亏损金额较大，消化困难。因此，医院需要以DRG/DIP付费为契机，加强内部风险排查，推动医院降本提质增效，才能实现医院高质量发展。

第六大风险，“医疗缺失风险”。DRG/DIP支付模式下，防止“医疗过度”作为其中重要的改革目标，在DRG/DIP预付费相对稳定的情况下，医院成本控制意识明显提高，可能过分追求医保结余，该做的项目和检查没有做，把本来一次可以治疗的疾病分解几次住院，导致医疗服务不足，从而导致医疗质量隐患，不该出院的提前出院，应该作为重点关注的。

第七大风险，“低码高编风险”。“低码高编”主要通过调整疾病主诊断与手术操作代码、虚增诊断、虚增手术、虚增次要诊断等方式使病例进入高权重和分值DRG/DIP病种，获得较好的医保支付结算。“低码高编”作为“欺诈骗保”打击的重点，因此，医院需要加强低码高编风险识别，规避法律风险。

第八大风险，“高码低编风险”。“低码高编”被界定为“欺诈骗保”，为了风险防范，一些医院或医生采取“高码低编”不当获利，目前关注度还不高，主要是由于DRG/DIP付费政策缺陷导致的“逆向选择”。按照欺诈骗保定义可以列入骗保，因此，医院要加强内部控制，防范法律风险。

第九大风险，“推诿患者风险”。DRG/DIP支付模式下，为了过分追求“医保结余”，绝大多是小病挤压费用比较容易产生结余，大病挤压费用相对困难追求结余的可能性也会降低。医生更加倾向在“0.3/0.5-1”之间思考，对于超过1的就不会带来结余。因此，医院要防止影响医生接诊大病意愿不高甚至推诿患者，影响医院学科建设，进而影响医院质量品牌。

第十大风险，“低标入院风险”。DRG/DIP支付模式下，需要有患者基础入院患者量才可能获得医保收入。绝大多数医院都会有入院单项绩效激励的政策，就是为了提高入院率增加医保收入。DRG/DIP付费模式下医院更加关注“抢工分”，如果医疗服务能力不足，抢不到“高点数/分值”的病种，抢“低点数/分值”的病种，甚至低标入院“造点数/分值”，否则，在同场竞技中会被竞争淘汰出局。

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DRG/DIP付费下医院十大内控措施

DRG/DIP支付方式改革，推动医院粗放式增收发展模式，向内涵质量增效发展模式转型，在有限的医保基金资源下，医院既要保证医疗质量安全，还要获得合理的收益，还要让患者满意，赋能推动医院加强内部控制管理，才能顺应DRG/DP支付方式改革的大趋势。

内部控制措施一：费用路径QE值分析 推动临床路径规范“医疗服务行为”

DRG/DIP付费下，按照分组规则基于前三年的病组次均医疗费用与平均次均费用的比值关系，统一标化为DRG/DIP权重/点数/分值。计算公式为:

某DRG/DIP权重/点数/分值=该DRG/DIP前三年次均费用（7、2、1）/前三年平均出院者次均费用（7、2、1）×100（1000）

从公式可以看出，DRG/DIP权重/点数/分值代表着区域平均水平，与费率/点值相乘即为次均平均费用，也就是区域行业费用标杆（目标）值。

医院按照区域DRG/DIP权重/点数/分值与费率/点值相乘，求出各DRG/DIP次均费用，作为区域行业费用标杆（目标）值，把本院的各DRG/DIP次均费用，与其比较测算QE值，以费用路径为内控措施，倒推临床路径管理，推动规范医疗服务行为。

DRG/DIP的QE值测算=本院的DRG/DIP次均费用/区域的DRG/DIP次均费用

QE值大于1，表明医院DRG/DIP次均费用与区域平均水平相比，处于中间靠下水平，资源消耗大，有一定下降空间。

QE值小于1，表明医院DRG/DIP次均费用与区域平均水平相比，处于中间靠上水平，资源消耗适宜，单与区域更低的资源消耗，还是有一定的下降空间。

总之，通过费用路径QE值分析，为推动临床路径管理提供了决策参考数据支持，有利于规范医疗服务行为，努力降低医疗资源耗费，提高运营效率。

内部控制措施二：算清DRG/DIP覆盖率推动“开源”

DRG/DIP付费下，医院首先通过对本院及科室所看病种与区域DRG/DIP比较，要算清覆盖率，查摆医院学科发展的不足。计算公式：

DRG/DIP覆盖率=本院（科室）DRG/DIP病组数/区域DRG/DIP病组数×100%

结合三级公立医院等级评审的要求，核算ICD-10\ICD-9-CMI3覆盖率，分析医院学科病种能力的不足。

对于不能诊治的病组，就是医院需要加强学科建设重点关注的，努力提高医疗服务能力，加强病种结构调整，提高医疗服务的广度，实现为医院“开源。”

内部控制措施三：算清DRG/DIP预算收入与医保盈亏账合理“降本”

DRG/DIP付费下，犹如给每个病组设置的收入的封顶线，医保资金有限性决定，医院实际医疗费用消耗，与医保结算的比例是多是少，决定了医院付出与投入能得多少的补偿。

DRG/DIP预算收入=DRG/DIP病组数量×DRG/DIP权重/分值×DRG/DIP费率/点值×机构系数

从这个公式可以看出，DRG/DIP病组数量多少，高低权重/分值病组占比结构，医院可以控制，DRG/DIP费率/点值和机构系数，医院不可控。因此，医院应加强DRG/DIP病组数量与高低权重/分值病组占比结构的内部控制，才能提高医院的效益。

DRG/DIP医保盈亏=DRG/DIP实际医疗费用-DRG/DIP预算收入

从公式可以看出，大于1，医院会出现医保盈余，小于1，医院会出现医保亏损。通过医保盈亏核算，为医院合理降低成本提供的参数。

内部控制措施四：用药分析优化合理用药降低“药占比”

在DRG/DIP付费资金有限的条件下，收入结构调整就成为重中之重，药品作为收入中占比较大的组成部分，如何合理降低药占比，需要内部控制发力。

各DRG/DIP药占比=各DRG/DIP药品收入/该DRG/DIP医疗收入×100%

此时计算的药占比与平时计算的有所差异，不是平均药占比，是基于细化到每个DRG/DIP病组的药占比，这样计算更加合理，不受病种结构变化影响，更加有利于加强内部控制。

降低药占比内部控制主要指标包括，基药使用率、集采药品使用率、抗菌素使用强度等，可以通过同病种，不同医生的用药行为对比分析，找到合理用药方法，实现降低药占比的目的。

内部控制措施五：耗材分析优化合理用材降低“耗占比”

同理，在DRG/DIP付费资金有限的条件下，如何降低耗占比，同样需要以DRG/DIP付费为契机，加大内部控制。

各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/该DRG/DIP医疗收入×100%

各DRG/DIP耗占比=各DRG/DIP耗材收入/该DRG/DIP执行医疗收入×100%

此时计算的耗占比与平时计算的有所差异，是基于细化到每个DRG/DIP病组的耗占比，既要算收入占比，同时，分母是以本病种的执行的医疗服务收入，这样计算更加合理，不受医技检查收入和药品收入的变化影响，更加有利于加强内部控制。

降低耗占比内部控制主要指标包括，DRG/DIP耗占比、集采耗材使用率等，可以通过同病种，不同医生的耗材行为对比分析，找到合理用材方法，实现降低耗占比的目的。

内部控制措施六：医技检查分析合理医技检查降低“医技检查占比”

传统按照项目付费下，由于医疗服务价格定价不合理，医院需要通过多做医技检查予以弥补。防御性医技检查是指，医生为了防范医疗风险扩大的医技检查，为了降低药占比和耗占比，需要扩大分母增加的过度医技检查，为了弥补医疗服务项目价格不合理增加的医技检查收入，为了提高绩效工资增加的过度医技检查收入。

DRG/DIP付费下，防御性的医技检查收入，在预付费机制下也成为了医院的成本。如何合理检查，降低医技检查占比，同样需要内部控制发力。

降低医技检查占比内部控制方法，DRG/DIP付费下，改变绩效激励模式，坚决切断与医技检查收入挂钩的关系，既可防范不与收入挂钩的政策风险，还可以防范过度医技检查给医院带来的经济风险。参照临床路径合理医技检查，设置DRG/DIP病组医技检查占比评价指标，考核医技检查互认指标等。

内部控制措施七：提高病案首页质量“入对组”

DRG/DIP付费与项目付费不同，项目付费按照住院收费结算清单为依据，DRG/DIP是基于病例首页为依据，因此，对病例首页质量要求较高，需要入对组，准确、完整地填写病例首页，确保病例分组正确，才能获得较好的医保结算补偿。病历首页的质量在DRG/DIP付费中显得尤为重要，对绩效国考也非常重要，7个国考指标来源于病历首页。所以，医院要加强病历首页内部控制。

加强病历首页内部控制的主要方法，第一，加强对病案管理人员的培训，确保他们熟悉DRG/DIP付费规则，准确地为患者分配合适的病例组。第二，加强对病案质量的审核，确保病历首页信息的准确性和完整性。第三，诊断清入对组，主要诊断和次要诊断要合理，要入对组，不能为了获得较好的医保结算补偿，没有诊疗记载下诊断。第四，绩效考核配套，建立完善的内部考核机制，将DRG/DIP付费与医务人员绩效考核相结合，调动医务人员的积极性，提高病历首页质量，促使他们关注医疗成本，提高医疗服务效率。

内部控制措施八：管理关口前移医生端促进“提质”

DRG/DIP付费基于细化到每个患者，每个患者对应每个主诊医师，管好医生的“一支笔”，对于DRG/DIP管理具有关键的作用。因此，DRG/DIP付费下，要内部控制管理关口前移到医生端。

医生端内部控制主要方法涵盖，要让医生清楚了解DRG/DIP权重/分值，了解DRG/DIP预算收入、清楚QE值分析差距、关注医疗费用合理化、合理用药、合理用材、合理医技检查。强化提高医疗服务收入占比，加大病种结构调整，促进诊疗水平提升，实现“提质”提高医院运营质量效益。

内部控制措施九：算清DRG/DIP成本账及盈亏账实现“降本增效”

DRG/DIP付费下，要算清医疗成本账，还要分析真实的医疗盈亏，为分析DRG/DIP病种价值管理提供数据支持。

DRG/DIP病种价值管理，包括临床价值（RW/CMI值）、医疗附加值（医疗盈亏）、社会价值（病种聚合度）、患者价值（患者自付水平、患者满意度），开展“波士顿”四象限综合分析，确定“战略病种、优势病种、适宜病种、劣势病种”，为学科建设及病种结构调整，以及绩效考核提供参考依据。

内部控制措施十：加强DRG/DIP信息化建设支持内部控制“智能化”

传统的医疗服务收费方式主要以项目付费为主，而DRG/DIP付费机制则是以病历为基准，将疾病诊断和治疗过程划分为不同的病组或病种，从而实现医疗费用的打包支付，需要提高病案管理水平，确保病案数据的准确性、完整性和及时性。此外，还需加强医疗质量控制和成本管理，以提高医疗服务效率和降低医疗成本。DRG/DIP基于大数据分析原理的付费机制，对医疗数据的分析与应用提出了新的挑战,对医院的风险管理能力提出了更高的要求。需要医院加大信息化建设，通过信息化智能化支持内部控制，借助大数据分析技术，深入挖掘病案数据中的信息，包括对疾病分类、手术编码、医疗费用等数据的深入分析，以实现医疗资源的合理配置、提高医疗服务质量，降低医疗成本，提高医院效益。同时，医院还需不断优化数据采集、存储、处理和分析等环节，确保数据的安全性和可靠性。信息化支出对患者的医疗成本和风险进行精细化管理，在信息化建设中，通过智能化建立健全的内部控制风险管理体系，包括对病案数据、医疗费用、临床路径等方面的实时监控和分析。通过对风险因素的识别和评估，医院可以提前采取措施，降低医疗风险，保障医疗安全。

总之，DRG/DIP支付方式改革，对医院粗放管理挑战无比，因此，只有加强内部控制，堵塞跑冒滴漏，才能获得较好的医保结算率，才能确保医院高质量发展可持续。

来源 | 秦永方医疗卫生财务会计经济研究

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞

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