DRG/DIP预算结算清算原理探析

2024年是国家DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的收官之年，将基本实现统筹区、医疗机构、病种、医保基金“四个全覆盖”，初步建成管用高效的医保支付新机制。在改革过程中，国家和省医保部门负责制定政策文件，技术指导组负责分组方案，各统筹区医保部门构负责推进落实，三方分工协作局面基本形成。立足当下，DRG/DIP政策方向坚定不移，分组方案日趋成熟，唯有改革落实工作因分散在全国400多个统筹区，各地区对改革内涵的理解差异较大，改革落地效果也千差万别；展望未来，各统筹区能力建设必将成为改革新阶段的重要任务。笔者认为，DRG/DIP预算、结算、清算“三算”贯穿付费改革始终，作用举足轻重，应准确理解DRG/DIP“三算”基本原理和逻辑内涵。

一、准确理解DRG/DIP区域总额预算的内涵

（一）

做实区域总额预算，营造公平有序改革环境

DRG/DIP实行区域总额预算管理，每年年初遵循“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，基于基金编制的系列指标综合确定本年度区域DRG/DIP总额预算。不再给每个医疗机构单设总额指标，充分尊重医疗机构发展的自主权。医保部门不再“分蛋糕”，而是担任规则制定者和秩序管理者，引导医疗机构通过高超的技术、优质的服务、合理的费用吸引参保人前去就医，让各级各类医疗机构找准各自功能定位，在区域总额预算大盘子下公平有序竞争。并在区域总额预算中预留一定比例（5%左右）的风险调节金，“专款专用”于特殊病例、超支分担等特殊情况。

要避免区域总额预算碎片化。有的统筹区，在大的区域总额预算的基础上，又根据医疗机构级别等因素划分成小区域总额预算，例如将医疗机构划为ABCD…类等等，各类分别划定总额预算。这种区域总额预算碎片化做法看似有一定道理，实则经不起逻辑推敲，有违医保基金“大数法则”和公平公正原则，可能会使支付方式改革导向出现偏斜。例如：A类医疗机构一般是大型三甲医院，C类医疗机构一般是县级医院，C类医疗机构（县医院）充分发挥“健康守门人”“小病不出县”的功能定位，通过提升技术和服务水平使常见轻症病例增加，A类医疗机构（大型三甲医院）收治的轻症病例数相应减少，这应当是DRG/DIP改革乐见其成的局面。但因AC两类区域总额预算已经事先确定，将造成C类医疗机构（县医院）随着流入病例数量的增加，费率下降，每个病例的付费标准也相应降低，收益减少，收治轻症病例的积极性受到打击，这有违支付方式改革引导医疗资源有序下沉的初衷。

（二）

按照“以收定支”原则，分别编制职工与居民预算

DRG/DIP基金预算编制方法主要有两种：一是增速乘法，将既往年度DRG/DIP付费基金支出作为基数，再考虑医保基金增速等因素制定本年DRG/DIP基金预算，大部分统筹区的职工和部分统筹区的居民按此方法。二是逐项减法，在确定当年医保基金总预算的基础上，扣减门诊门慢、异地就医等的基金预算，剩余资金作为当年DRG/DIP基金预算，部分统筹区的居民采用此方法。

二者方法的差异，主要是受基金状况影响：职工医保基金整体充裕，用增速乘法能够较为准确客观反映当年的DRG/DIP医疗需求；居民医保基金整体紧张，用逐项减法能够确保基金总盘子不穿底，但会造成居民DRG/DIP基金与实际需求不对等，付费标准与实际医疗费用产生较大偏离，医疗机构支付率偏低，容易引起医疗机构的不理解。医保部门应当本着“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学合理确定职工与居民DRG/DIP预算，并以适当形式向医疗机构公布。对于居民医保DRG/DIP基金预算刚性减少的，要在年初做好充分沟通解释，最大程度争取医疗机构的理解和支持，避免将问题积攒到年底才告知、双方互相不理解而“掀桌子”。

（三）

做好费率（点值）预算，稳定医疗机构预期

DRG/DIP预付费制的基本逻辑就是预设每个病种的付费标准，引导医疗机构以此为目标加强内部成本管控。付费标准=该病组权重（分值）×系数×费率（点值）。病组（种）、权重（分值）、系数是DRG/DIP付费核心三要素，属于付费标准公式中的常量，一个付费年度内不宜调整变化；费率（点值）属于付费标准公式中的变量，与每年的基金预算等密切相关。医保部门应当在年初确定预算费率（点值），并向医疗机构公布DRG细分组方案或DIP病种目录、权重（分值）、系数、费率（点值）等指标数值，稳定医疗机构预期。

预算费率（点值）确定方法：医保部门预估本年度住院服务量（总权重/分值），结合预算基金和预估住院总费用，计算出预算费率（点值），公式为：预算费率（点值）=预估住院总费用/预估总权重（分值），并根据模拟付费情况进行校正，模拟付费DRG/DIP总费用与实际住院总费用差异大于5%的，应当通过调整预算等方式校正预算费率（点值）。如果不涉及DRG分组器版本变更或DIP病种目录调整，也可直接使用上年度清算费率（点值）。随着DRG/DIP付费制度体系成熟定型后，预算费率（点值）将趋于稳定。

二、准确理解DRG/DIP月度结算的内涵

（一）

按月结算费用，发挥付费改革的规范引导作用

医保部门根据DRG/DIP付费规则，及时完成医保基金结算清单上传、数据质控、病例入组、沟通反馈、付费结果确定等，按月与医疗机构结算费用。按月结算费用带来3点好处：

一是使医疗机构切实感受到DRG/DIP实际付费，转化为加强内部运营管理的动力，有效规范引导医疗行为；

二是梳理各工作环节，持续验证业务流、信息流、资金流是否顺畅贯通，及时发现和解决数据互通、病案质量等方面的问题，不断优化完善DRG/DIP模块、业财一体化等系统功能；

三是做好过程管理，定期分析DRG/DIP付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响，持续健全完善经办管理配套措施。

要避免用月度预拨付代替月度结算。月度预拨付和月度结算是两个截然不同的概念，月度预拨付是财务范畴，是提前给医疗机构拨付一定数额的资金，用于缓解周转困难，与DRG/DIP付费无关，其他付费方式也可实行预拨付。月度结算是业务范畴，是根据医疗机构收治的病例数、病例入组情况，按照DRG/DIP付费规则计算出结算数额。

（二）

加强过程管理，保持月度费率（点值）相对稳定

以预算费率（点值）作为月度结算费率（点值），并保持在一年12个月间相对稳定，能够引导医疗机构形成合理预期。也有利于加强过程管理和月度间对比分析。

要避免月度（费率）点值频繁浮动和过大浮动。有的统筹区，在年初总额预算的基础上，又把预算额度、费率（点值）分配到每个月，这种俗称“双保险”的做法看似是加强了基金的过程管理，实质是曲解了DRG/DIP预付费制（PPS）和过程管理，带来明显弊端。每个月的费率（点值）=分配到该月的预算额度/实际总服务量（总权重/分值）。从实际情况来看，各月的服务量在不同年度间并不相同，有的还变化较大；预算分配额小的月份，其实际服务量可能较大，这就造成当月的费率（点值）偏小。全年下来，月与月间的费率（点值）变来变去，高峰和低值相差达20%甚至更高，造成目标混乱，医保部门和医疗机构无法正常开展过程管理。

（三）

定期开展运行分析，用事实和数据讲道理

以月度结算数据为基础定期开展运行分析。运行分析报告中与医疗机构相关内容应当公开并做好解读，帮助医疗机构找准短板弱项，提升运营管理水平。运行分析内容可包括：

1.DIP基金预算执行情况，医保经办机构通过定期运行分析及时发现预算进度执行异常、住院人次发生较大变化等情况，正确应对并稳定医疗机构预期。如受疫情后期疾病谱发生一定变化，住院患者病例数出现较大幅度增加，可在医保基金支撑情况安全可控的前提下，适当追加区域总额预算额度，以满足医疗机构合理诊疗的需要。

2.结算清单数据质量，包括医保结算清单的完整性、诊断与手术操作编码的准确性和一致性、DRG/DIP入组率等。

3.盈亏原因分析，包括病种盈亏、医疗机构盈亏、标杆值等，为医疗机构加强成本管控提供合理化建议。

4.医疗服务能力，包括病种覆盖率、CMI值、三四级手术占比、住院人次等指标。

5.医疗服务效率，包括费用消耗指数、时间消耗指数、次均住院费用、平均住院日，个人自费率、个人负担费用等指标。

6.医疗行为规范，包括非计划二次住院、低标准入院等。重点监控7天内的分解住院，可以经门诊治疗不需住院的病人低标入院等。

7.费用审核，高套分组、转移住院费用、分解住院等违规病例数量，各医疗机构占比，违规扣款等情况。

三、准确理解DRG/DIP年终清算的内涵

年终清算是年度DRG/DIP付费工作的最终环节，做好年终清算，一是可以保障基金安全，通过调整清算费率（点值）、结余留用与合理超支分担等的方式，确保DRG/DIP预算基金得到合理、充分地分配，发挥年初区域总额预算的刚性约束；二是可以保障医疗机构合理诉求，DRG/DIP付费过程中产生的特殊病例，可在年终清算时通过专家评审、协商谈判等方式予以合理处理。

（一）

确定清算费率（点值）

年终，根据当年实际发生的服务量（总权重/分值），按照与年初相同的公式确定清算费率（点值），以清算费率（点值）为基准重新计算支付给医疗机构的DRG/DIP基金。

年终清算费率（点值）与预算费率（点值）相比，应当是数值的微调整，如果出现差异较大的情况，应当分析原因并妥善处理。如果医疗服务量合理增长的，可按照规定程序调增基金预算，以保障合理医疗服务。如果受居民医保基金紧张等因素影响，造成较大幅度下调清算费率（点值）的，应当向医疗机构做好相关情况的沟通解释，最大程度争取理解和支持，并在来年合理下调居民医保DRG/DIP预算费率（点值），调低医疗机构的预期。

（二）

做好超支分担与结余留用

结余留用机制是DRG/DIP激励约束机制的重要组成部分，医保部门按照约定兑付结余留用基金，能够营造良好改革氛围，最大程度争取医疗机构对改革的拥护。超支分担机制，对医疗机构因尚不适应DRG/DIP改革产生的超支费用进行共担，能够在改革初期起到一定的“容错”作用。

为充分发挥DRG/DIP改革的激励约束作用，可在“结余留用、合理超支分担”原则的基础上，设定比例上限。设定医疗机构整体结余留用比例上限，可防止医疗机构过度追求结余、降低医疗服务质量；设定医疗机构超支费用医保基金分担比例上限，可避免过多分担影响医保基金安全。

（三）

做好特殊病例处理

医疗机构在诊疗过程中，会因诊治疑难危重症、急抢救、合理使用新药新技术等原因产生特殊病例，特殊病例的费用与病组（种）付费标准有较大差异。特殊病例通常在月度结算中不能及时处理，可在年终清算时组织专家集中评审，评审通过的，使用年度调节金予以合理补偿。

特殊病例一般分为特例单议和新技术除外支付两种情形。一是特例单议，主要是因收治疑难危重症、急抢救导致病例的整体费用全面超支，超支原因涉及患者所用药品、医疗服务项目、医用耗材的方方面面。强调的是“一例一议”，侧重的是对总费用的整体补偿，重点吸纳重症医学等专业的评审专家。评审通过的，对该病例总费用超付费标准部分予以补偿。二是新技术除外支付，主要是因新技术高昂的成本造成的费用超支，超支原因具有单一指向性，重点关注临床必需、安全有效、价格较高的医疗新技术（含药品、医用耗材），强调的是“一类一议”，侧重的是对新技术的针对性补偿，重点吸纳新技术相关临床专业的评审专家。评审通过的，对该病例医疗新技术成本费用予以补偿。

特殊病例在补偿方式上，可采用按项目付费补偿，也可折算成权重（分值）补偿；在补偿程度上，视基金充盈情况可全额补偿，也可按一定比例补偿。

（四）

剩余资金可再分配

剩余资金清算是指经以上各环节清算后，DRG/DIP预算基金仍有剩余的，可通过调整费率（点值）等的方式再次支付，确保DIP预算基金足额分配。着重处理好年终清算与费用审核的关系，应当在年终清算前完成DRG/DIP费用审核。审核扣款属于当年度DRG/DIP区域总额预算可用资金，可在年终清算时将审核扣款资金重新注入当年DRG/DIP资金池，对于合规病例进行再次分配。此举既有效盘活医保资金，提升预算基金使用效率；又有充裕资金应对医疗机构在特殊病例方面的合理诉求，切实解决医疗机构“急盼”的问题；还能激发医疗机构主动开展内部合规性管理，形成人人监督违规行为的内生动力。

作者 | 张智勇 山东省医疗保险事业中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞

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