利用医疗救助政策进行虚假住院?高度关注！
近日，有关“拉五保老人假看病、假住院”的报道引发关注与讨论。对于这些老人是不是因不懂法而被不良医疗机构诱导住院，还是明知违法违规却因贪图小利和存侥幸心理而与不良医疗机构合谋进行虚假治疗，究其行为动机已不重要。就其行为结果而言，利用国家针对困难群众而设置的医疗救助政策进行虚假住院来骗取医保基金，已经涉嫌违反《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》，属于欺诈骗保行为。
无论是参保群众、定点医疗机构，还是各级医疗保障部门，都要高度关注这一现象。可能有人会说，“五保老人”（即特困人员）是社会最困难的人，无劳动能力、无生活来源、无赡养抚养义务人，他们可能是涉嫌虚假住院，但骗保金额不大，这些钱还能改善他们的生活处境，值得同情，应该豁免他们的责任。笔者认为，这种现象不属于“人情大于法治”范畴，不能因为同情“五保老人”等困难群众的处境而无视法治，反而会助长那些不法分子的“欺诈骗保”气焰。同时，作为负责任的政府，医疗救助制度要做到不让每一个救助对象游离在制度保障之外，也不能让抵御困难群众疾病风险的最后一道防线出现“跑冒滴漏”问题。
对于困难群众来说，国家设置的医疗救助政策是他们能够“看得上”和“看得起”病的“托底”保障。事实上，国家高度重视困难群众的看病负担问题，早在2003年和2005年便开始在农村和城市进行医疗救助制度试点，并在2008年全面建立了覆盖城乡的医疗救助制度。特别是2018年国家医疗保障局成立之后，医疗救助的职能由民政部门移交给了医疗保障部门，为了助力脱贫攻坚，医保部门不断完善和优化大病保险和医疗救助待遇政策。各地也落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号），纷纷出台了本地的配套政策，基本实现省域或地市范围内救助对象、救助费用、救助标准“三统一”，救助托底保障效能明显增强。
在救助对象上，医疗救助不仅覆盖低保对象、特困人员、低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人员，也覆盖虽不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。
在待遇方面，财政全额资助特困人员，定额资助低保对象、返贫致贫人口等困难群众参加城乡居民医保。救助费用范围主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。救助标准方面，原则上取消了低保对象、特困人员的起付线，低保对象和特困人员符合规定的医疗费用按不低于70%比例救助。从实际运行看，特困人员住院救助比例普遍高于90%。从制度的“托底”效果来看，救助人次从2017年的9100万人次增长到2023年的2.5亿人次，6年增长近2倍；资金支出从340亿元增长到740多亿元。经救助后，救助对象报销比例较普通参保居民提高15-20个百分点。
而且，目前依托医保信息平台，医保部门建立了高额医疗费用负担患者的预警监测机制，主动发现需救助的对象，实现制度的精准救助保障。笔者曾在国家医保局发布的地方医保动态新闻中看到一则报道，甘肃省成县城关镇的一位居民，因心力衰竭和主动脉瓣关闭不全住院，治疗费用高达17.11万元，医保目录内的医疗费用13.67万元，经基本医保和大病保险后，个人还需负担不少的医疗费，成县医保局通过“数据找人”方式发现了该居民的高额费用支出情况后，会同相关部门将其认定为因病致贫重病患者，获得了1.66万元的医疗救助，一定程度上减轻了看病负担。
可以看到，通过国家的建章立制和政策完善，医疗救助制度的惠民效果是显著看得见的。该制度也与我们每个人息息相关，能够切实感受到它的温情与惠众。以笔者为例，笔者出生于湖北农村山区，小时候见过身边一些村民由于家庭困难，生病后付不起医药费用，“小病挨大病”“大病愁白头”“重病等天收”，回想好不泪目。新农合和农村大病保险与医疗救助制度建立后，这样的情况得到大大改善，目前基本上看不到那种得病后由于担忧费用问题而绝望放弃治疗的现象，可以说，是医保制度解除了困难大病患者看病的后顾之忧。
因此，制度有温情，但不能让不法分子利用国家的好政策来骗取困难群众的“救命钱”。对于真正需要看病花钱的困难群众而言，每一分医疗费用都是压在身上的“大山”，多强化一分医保基金的监管责任，就能让救命的医保基金多化解一分负担。
当然，参保人和定点医药机构也不要存在侥幸心理，国家医保局已经建成了全国统一的医保信息平台，全国所有的诊疗和医保结算数据都汇集到了医保信息后台，国家医保局目前也正在完善大数据监管规则和部署反欺诈大数据模型应用。今年6月底，国家医保局通报了国家飞行检查的河南和辽宁共四家医院的涉嫌欺诈骗保情况，这四家医院的线索是国家医保局通过大数据模型筛查提前主动发现的，可见随着监管规则不断完善和大数据工具的深入应用，例如“拉五保老人假看病、假住院”这样的虚假住院问题也将无处遁形。关于“拉五保老人假看病、假住院”案例的处理结果，据国家医保局官网披露的信息显示，该案例事发山西汾阳市，2024年5月8日，汾阳市医保基金专项排查整治领导小组发布关于“汾阳残康中医医院涉嫌违规使用医保基金”的情况通报，涉案的汾阳残康中医医院以定期体检名义，上门接送当地农村的特殊人群到该医院住院，住院期间提供免费餐饮，汾阳市医保专案组工作人员通过走访，分别对涉及的26人做了调查取证，发现有8人的调查笔录与医保系统显示的实际住院情况不符。目前，汾阳市公安机关已对此事立案调查，相关的涉案人员已被采取了刑事强制措施。
医保民生制度事关我们每一个人，制度有情，但不能忽视好制度背后的风险，特别是利用针对弱势群体的医疗救助待遇进行虚假住院的欺诈骗保行为，必须予以高度重视，困难群众和定点机构莫要触碰监管红线，医保部门也要强化欺诈骗保行为的精准识别和医保基金的监管责任。
原标题：来论丨利用医疗救助政策进行虚假住院的现象须高度关注
来源 | 澎湃新闻
编辑 | 崔秀娟 何作为
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