医保的实际报销比例到底是怎么算出来的？

最近一段时间，小保听见了不少类似这样的疑问：“怎么我的实际报销比例只有这么一点？政策不是规定可以报销到80％吗？怎么我算着只有60％呢？”“我这次实际报销比例根本没达到政策规定的报销比例！到底咋回事！”

提出这个问题的参保人，实际上是还没有弄清楚政策规定的报销比例究竟是怎么算的。接下来，就让小保为您答疑解惑！

政策规定报销比例≠实际报销比例

首先，有一个非常重要的概念需要参保人搞清楚。我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用（医保政策内费用）和不可报费用（医保政策范围外费用）。可报费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；不可报费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用。

而我们通常所指的政策规定的报销比例，是只在可报费用中发生的。

在可报费用中，通常又包括不可报部分和可报部分。不可报部分通常包括起付线和医保三大目录内的个人自付部分等等。Ps.医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材，分为甲乙两类，甲类百分百纳入报销范围后按比例报销，乙类个人自付比例以文件具体要求为准（如某乙类项目1000元，个人自付10%，则100元属于乙类先自付），剩下的，就是可报部分啦！

举个例子

李大爷作为退休职工可以享受90％的报销比例，那么他【最终需要支付的费用】＝【不可报费用】＋【可报费用中的不可报部分＋可报费用中的可报部分×（100％-90％）】。（敲黑板！）

错误理解

许多参保人所理解的【最终需要支付的费用】＝【总费用×（100％-90％）】是不准确的哟~

如果您还看的云里雾里，小保就再为您举一个更加具体的例子！

（点击查看大图）

上图中的患者产生了1439.35元的医疗总费用，其中不可报费用（即使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用）为114.7元；剩余的1324.65元则为可报费用。

可报费用1324.65由三个部分组成：

①乙类先自付（可报费用中的不可报部分）：3.71元。

②超药品支付价格自付（可报费用中的不可报部分）：54.58元。

③统筹部分（可报费用中的可报部分）：1266.36元。

按相应参保类型三级医院退休人员对应的报销比例65%，第三部分中可报费用中的可报部分可报销1266.36×65％＝823.13元，这部分即医保政策报销费用。

那么参保人【最终需要支付的费用】＝【不可报费用】＋【可报费用中的不可报部分＋可报费用中的可报部分×（100％-65％）】＝【114.7】＋【3.71＋54.58＋1266.36×35％】＝616.22元。

实际报销比例影响因素多

需要特别提醒大家的是，起付线、封顶线、医保目录等外，还有一个因素同样影响医疗保障费用报销多少——是否使用药品集中带量采购中选药品。

为什么呢？

国家组织开展药品集中带量采购，药品一旦中选，价格将大幅下降，有效地减轻了参保人的负担，而非中选药品价格远远高于中选药品。

集中带量采购的中选品种和非中选品种有规定的支付标准。对于集中带量采购中选药品，在医保目录范围内的以集中带量采购中选价格作为医保支付标准。对于集中带量采购非中选药品，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准（具体支付标准由省级部门制定，全省统一）。

集中带量采购中选品种和非中选品种的统筹基金结算：统筹基金以医保支付标准作为结算基准，根据职工医保或居民医保相关政策按比例报销。患者使用价格高于支付标准的药品，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以内部分由患者和医保基金按比例分担。患者使用价格低于支付标准的药品，按实际价格由患者和医保基金按比例分担。与直接刷医保卡相比，用统筹基金报销时由于患者需自付一部分费用，患者误以为报销比例降低。

所以这也是为什么有的参保人在使用某批次集中带量采购药品的时候，因部分集中带量采购非中选药品报销比例金额降低，而出现自付费用上的差额。

患者最终需要支付的费用与许多因素都息息相关，医保政策报销比例只是其中起作用的一环，起付线、封顶线、医保目录、是否使用药品集中带量采购中选药品等都对最终支付费用的多少影响很大。因此，不能单纯把医保政策报销比例和实际报销比例混为一谈哦~

小总结

各位参保人就医时，一定要与医生加强沟通，尽量使用医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材及集采中选药品，既能保证疗效，自费还少哟~

来源 | 武汉医保

编辑 | 崔秀娟 高鹏飞

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