医保结算清单质控常见问题有哪些？如何处理？

医保基金结算清单它既是规范医保结算流程、提高结算效率的基础单据，也是推进支付方式改革顺利落地的重要抓手。在DIP付费改革中，结算清单书写质量直接决定了分组的准确性，误用无效诊断编码或手术操作编码、基本信息上传缺项等都会影响入组结果，进而导致医疗机构无法获得合理的医保支付费用。

为进一步提升医疗机构医保结算清单上传及时率、完整率、准确率，小编汇总整理了医保结算清单上传时易出现的质控问题及解决办法，旨在帮助医疗机构更好地适应支付方式改革，真正实现高质量发展。

问题一：医疗机构在两定机构信息平台重新上传医保结算清单时，出现查询不到相关人员，无法申请的情况，怎么解决？

处理办法：

医保结算清单共有四个状态，分别是0/1/2/3，

当状态为0或1时：医疗机构无须从两定医疗保障信息平台提交申请，也无法在平台中查询到数据，如需修改医保结算清单，可直接在医院HIS系统进行修改。

举例:张三患者2024年8月26日结算,且状态为1，医疗机构应直接通过HIS系统修改病案首页或医保结算清单对应质控问题，待次日查看已修改病例相关质控问题是否合适，如果合适再将状态改为2。

当状态为2时：如需修改医保结算清单，医疗机构需要在两定医疗保障信息平台进行申请，申请的条件是：（1）状态必须为2。（2）不能申请当日上传的病例。满足以上两个条件即可在两定医疗保障信息平台进行申请，申请时需注意该病例是否申请过,如果已申请过,需在申请状态选择已申请,如未申请过,无须再选择申请状态(默认是未申请）。

举例:张三患者2024年8月26日结算,且状态为2，医疗机构需通过HIS系统查看该病例质控问题,如需修改，要在次日8月27日之后在两定医疗保障信息平台进行申请,待医保局审核通过后,再次修改对应的问题,待次日查看相关问题是否修改合适，如果合适将状态改为2。

问题二：医疗机构如何查看医保结算清单状态？

查询办法：

(1)通过HIS系统前台可视化界面进行筛选查看(前提HIS取值是实时更新的)。(2)HIS系统过4202参入日志查看STAS_TYPE取值是几。

问题三：医疗机构在上传中医诊断代码时，质控结果提示中医主病诊断代码不在目录中，如何修改？

处理办法：

首先医疗机构HIS 系统需区分开中医诊断对照映射，如果中医作为主要诊断，需将诊断类别修改为中医，如果不是以中医诊断作为主诊断，应填写该病例准确的西医诊断。

原标题：DIP支付方式改革，医保结算清单质控常见问题及处理办法

来源 | 金豆数据

编辑 | 徐冰冰 何作为

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