【e医疗原创】电子病历怎样才算是实现合格的“移动化”？

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左：上海中医药大学附属龙华医院信息中心主任董亮

右：上海市医院协会信息管理专业委员会副主任委员孟丽莉

上海中医药大学附属龙华医院信息中心主任董亮

移动化的电子病历应该具备三个“美德”

　　笔者医院的电子病历移动化已经走过了近三个年头，也从移动医疗、移动护理向全院医疗系统移动化延伸，结合自己的经验和教训，移动化的电子病历应该达到的要求有三条，一曰架构重整、二曰无缝连接、三曰智能辅助。

　　所谓架构重整，就是指移动电子病历，就要根据移动环境下使用这一基本前提，照顾使用者的使用习惯，重新设计与移动相符的使用界面、实现功能，如此才能提升使用者（临床医生）的使用感受。我们知道，除了移动推车之外，移动平板上的电子病历使用与固定PC机前的使用有极大的不同，显示界面变小了，要求更注重界面的重新设计，输入设备从键盘鼠标变成了手指，要求点选更方便，医生在床边需要获得的信息和服务与在办公室里是完全不同的。这就需要我们信息部门、系统开发者、使用者进行密切的沟通。

　　所谓无缝连接，就是要求移动电子病历取得的数据必须与桌面端电子病历的数据完全一致，由于电子病历移动化后，所有的电子医嘱（申请单、药品医嘱、治疗医嘱）都可以用移动设备进行录入，同时也能够从移动设备得知所有医嘱的执行情况和患者的实际病情，因此移动端和桌面端的电子病历以及相关数据的同步统一就变得非常重要，无论从桌面端还是移动端输入的数据，都必须无缝连接，无论哪个业务系统产生的数据，在移动端或者桌面端展现的内容必须一致。这关系到医疗业务的安全开展，必须受到重视。

　　所谓智能辅助，可以说是电子病历移动化之后给医生带来的最大福利。利用计算机技术的强大存储能力，能够使得医生在床边就能够得到以前回到办公室也不一定能够得到的东西。一类如药物配伍、临床路径，能够直接为医生下医嘱提供帮助，一类如诊疗常规、药物手册，能够为医生提供与疾病相关的资料查询，一类如电子图书馆、数据检索，能够为医生的临床科研提供帮助。可以说，智能辅助功能的逐步实现，将使得每个医生都离不开移动电子病历，真正使得电子病历成为医院业务的核心系统。需要说明的是，这方面医院做的还很不够，我们目前实现的还仅仅是能够使电子病历“能用”，而还没有做到让电子病历变得“好用”，这正是我们今后的建设方向和努力目标。

上海市医院协会信息管理专业委员会副主任委员孟丽莉

达到这四点才可以称其为“移动化”

　　随时随地抓取病历，形成完整的个人就医档案：使用正规的病历模板和便捷的采编工具, 不管你是哪年、哪个类型的病历，甚至是拍照或者语音也可以方便的维护病历，极大地提高了病历记录效率，减轻患者以及医生的负担,使整个医疗过程方便快捷，提高医疗工作效率和工作质量。

　　医患共同维护的电子病历不同于普通的电子病历系统：医生、护士、患者、家属共享的移动电子病历。实现电子病历在电视、电脑、手机、平板电脑的全终端覆盖，支持医生和患者远程移动医疗服务；实现电子病历与视频、音频、移动终端技术的有机结合，有效支持信息共享、多点协同的移动健康管理服务和远程医学会诊。

　　健康风险预警，防病患于未然：汇总各种病历资料，自动分类，智能分拣；厘清用户病史和危险因素；开启个人移动健康电子病历，及时捕获身体的异常表现，结合病症智能分析系统，实现基于个人健康的患病风险管理；有效支持医生开展临床科研医院信息系统，结合医院信息系统中其他的相关信息，从中发现有效的、潜在有用的规律，为建立医学研究、疾病防控、医疗政策制定等提供有效决策支持。

　　医患互动：基于移动电子病历技术，患者与医生进行积极的交流、沟通、理解和互相影响，来达成一致的治疗意见，更好的进行医疗活动、维系医患关系，满足诊后医患沟通需求，患者虽已出院，仍可以随时随地联系自己的主治医生。既可以免费在线咨询医生，也可以同医生视频问诊；还可以通过记录病情，得到主治医生的随时关注，享受最专业的呵护；同时，也可以通过关注医生，获取最新的健康及养生知识。

以上内容来源：e医疗2015年6月刊

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