复旦大学肿瘤医院：首页疾病和手术编码的精准化填写

病案首页的填写质量直接影响到数据上报质量和后期数据分析质量。病案首页中又以疾病和手术编码最为重要，本文通过重新梳理我院常用诊断和手术编码，参考CCHI编码规则，汇编成一套全新的院内结构化编码，再利用信息化手段降低医生前台录入的门槛，达到疾病和手术编码精准化填写的目的。

作者

复旦大学附属肿瘤医院

黄宗浩 王奕

　　病案首页是患者住院信息的高度浓缩，是病案中信息最集中的部分，上海卫计委的统一报表、国家卫计委的医院质量检测系统（HQMS）直报、申康医联及绩效数据上传等均来自于病案首页，更是DRGs的唯一数据来源。

　　病案首页的填写质量直接影响到数据上报质量和后期数据分析质量。病案首页中又以疾病和手术编码最为重要，其分类编码的准确性直接影响到各类病种管理、临床路径、各类医疗数据统计检索等工作能否正常开展，因此精准化地填写疾病和手术编码变得尤为重要。

　　本文通过重新梳理我院常用诊断和手术编码，参考CCHI编码规则，汇编成一套全新的院内结构化编码，再利用信息化手段降低医生前台录入的门槛，达到疾病和手术编码精准化填写的目的。

规则缺乏

编码内容不够丰富

　　编码人才紧缺，知识培训不够。我院现有病案室工作人员平均年龄偏大，没有专业病案管理背景，也没有经过全面的病案和编码培训，继续教育和业务学习薄弱，无法准确地对医生病案首页上的诊断和手术名称进行二次编码工作，影响ICD编码的真实上报。所以，我院ICD编码的填写主要由医生在信息系统的辅助下，通过模糊查询完成的。

但是，医生对疾病分类编码和手术操作编码掌握情况较差、对于病案首页的疾病诊断和手术操作编码填写不认真无法完全满足编码工作的实际需求。

　　编码缺乏统一管理，扩码缺乏统一规则。多个产生疾病诊断和手术操作编码的业务系统均会维护一套自己的院内编码库，采用各自的院内码规则，最后再对应到标准的ICD编码。这些院内码在其它系统中和乱码没什么分别，业务系统间交互只能通过对应的标准ICD编码进行。但是，院内编码是对标准ICD编码的扩码使用，通常一个标准的ICD编码会对应多条院内编码。这样，在院内业务系统间用标准的ICD编码交互信息就会失真，达不到临床的实际需求。由于院内编码的编码和扩码都是各自的规则或无规则的，所以对医生选择编码也增添了不少麻烦。

　　编码内容不够丰富，不能满足临床和管理需求。临床医生在诊断描述有时候需要体现这个疾病的侧性，是否复发等内容。但是，标准的ICD10编码中很多疾病是没有复发和侧性分类的。通常这种情况会通过扩展院内编码的方式进行新增，院内码会变得越来越多，越来越冗余。手术编码没有难度分级，医院很难根据名称来判断各手术的实际工作量，也很难制定各级医师的手术范围。

四项举措

提升院内编码质量

01

建立以科室为单位的编码联络员制度

　　院内编码是根据科室需求从标准编码中扩展出来的编码，具有一定的专业性。所以，我们建立了以科室为单位的编码联络员制度，每个科室委派一名医生作为编码联络员。

主要工作

配合医院做好自己科室院内编码的编制工作、维护科室院内编码、负责科内编码填写的培训工作、配合科主任完成病案首页编码填写的质控工作。如果需要扩充本科院内编码的，由编码联络员初步审核后提交给院级编码管理员审核，通过后在编码维护界面进行新增操作，同时系统会自动实时同步到各业务系统中。这样可以有效避免随意添加更新院内编码，保持院内编码的“干净”度。

02

建立结构化的院内诊断编码库

　　为了达到病案首页疾病诊断编码的精准化填写，我们对过去两年各科室的常用诊断进行统计分析，按科室和使用频率进行排序形成一份诊断目录。然后交给各科室编码联络员进行科内讨论，确定常用的诊断列表、排除重复的诊断、修正描述有问题的诊断名称、增加未纳入的诊断名称。

　　根据ICD-10标准码，制定院内诊断编码的编码和扩码规则：

　　第一，前三位作为诊断大类，根据单病种疾病进行分类排列、第四位为第一分类，主要是疾病分类下的大部位、第五、六位为第二分类，主要是部位细分；

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　　第二，增加非编码区编码：是否复发、部位侧性，非编码区内容在数据库中以单独字段存在，在不改变诊断代码的情况下改变诊断描述的内容。这种设计可以在不增加诊断编码的前提下丰富编码的内容。

图1 医生在填写入院诊断和出院诊断时弹出的结构化界面

　　如图1所示，医生在填写入院诊断和出院诊断时，在原先模糊查询的地方会自动弹出一个结构化诊断填写的页面，医生只需要根据页面填写向导，依次选择诊断大类、是否复发、部位侧性、第4位分类、第5、6位分类即可智能生成诊断。诊断内容包含两部分：

第一部分　是诊断代码，诊断代码对应的院内编码，院内编码同步到病案系统时会自动转换成上海ICD-10标准码；

第二部分　是诊断描述，诊断描述中可以附加所选的不同维度的诊断信息，例如是否复发、部位侧性。这样，医生在不了解ICD-10编码的情况下，依然可以选择自己想要的诊断描述和对应的标准诊断代码。

03

建立手术院内编码库

引入CCHI手术难度分级

　　同诊断编码，手术编码也是通过数据库后台统计分析后，把近两年各科室实际使用的数据按科室和使用频率排序形成一份手术目录。然后，交给各科室编码联络员，在科内进行讨论筛选，经过几次反复确认后形成初版。

　　在此版基础上参照上海ICD-9-CM3（标准码）对院内编码进行逐一对应，在标准码的基础上形成统一的扩码规则，并增加非编码区字段手术部位侧性、手术切口。

　　通过调查问卷、专家访谈等方式对现有手术目录中的手术难易程度影响因子、各科常用手术难易程度排序进行评估。

其中

难易程度影响因子排在前列的有手术死亡率、手术时长、出血量、术后住院天数、手术所需医生人数、主刀医生职称限制、手术所需护士人数。

　　然后，参考CCHI手术难度分级体系，结合我院的特殊情况，对手术目录中的手术进行技术难度和风险难度打分，在经过各科室首席专家和科内讨论后，最终形成一份符合肿瘤专科医院情况的手术难度分级目录。

　　医院根据手术难度分级目录可以制定手术医师分级，低年资的医师只能完成低难度的手术，不能跨难度进行手术。手术分级管理制度一定程度上保障了手术的安全，提高了手术的质量，加强了手术医师的手术管理，明确了各级医师的手术操作权限，预防了医疗差错的发生。绩效部门通过手术难度分级可以全面地设计绩效奖惩公式，科学地分配医疗资源和奖金。

图2 复旦大学肿瘤医院手麻管理系统界面

　　临床医生在住院电子病历中开出手术电子申请单和主刀医师名称，如果该手术难度太高，超过了主刀医师的能力范围，则会提醒临床医师提高主刀医师级别以适应手术难度。

　　改进后，各系统中的手术院内编码得到了统一，手麻系统可以通过接口顺利接收到申请，自动识别编码填入手术护理记录单的对应位置。医生可以根据手术台上的实际操作进行新增、修改和删除操作，还可以增加手术的侧性和切口等级编码。手麻系统中的手术会自动回传给电子病历的手术记录中，手术记录完成后会自动生成到病案首页上。

　　由于各个环节都采用了统一的编码体系，所以医院管理人员可以方便地查询分析手术申请、手术护理记录单、手术记录和病案首页上的手术编码的符合率。

04

统一诊断和手术编码维护

　　在现有MDM主数据管理系统上建立诊断和手术院内编码维护界面，同时建立与各版本标准编码的对应关系（上海版、北京版、CCHI等）。同时，MDM主数据管理系统提供标准的编码同步接口，以Webservice的方式注册到ESB（企业服务总线）上。电子病历、手麻系统、HIS、病案系统等可以通过标准的ESB接口标准消费这个服务。一旦MDM上的诊断和手术编码有新增、变更、删除等操作，就会实时同步到各消费系统中，保持各系统中编码的一致性。

　　经过一段时间新系统的试运行，临床医师基本熟悉了新渠道填写诊断和手术编码。诊断编码虽然没有之前模糊检索那么便捷，但是结构化的编码和向导型的输入界面大大提高了诊断录入的准确率，非编码区的加入更加丰富了临床诊断的内容。由于统一了院内编码的维护途径，保持了各业务系统中编码的一致性，所以在跨系统统计分析时可以更为准确地反应各临床指标，例如诊断符合率等。

　　手术编码从原先的各系统各自为阵，变成现在各系统智能联动。原先的手术电子申请单只是起到了电子申请单的作用，没有传递手术编码的功能。

　　现在，由于编码的统一化，病案首页上的手术编码可以真实地反应医师在手术台上实际操作的手术，编码区的使用更加丰富了手术编码的内容。手术难度的分级不仅作为医师手术分级的参考，而且还可作为各外科绩效分配的重要参考。

　　编码联络员制度很好地加强了临床和行政相关科室的沟通，特别是在编码问题发生率较高的科室。编码联络员起到了很好的编码培训工作，特别是对进修医师和住院医师的培训，这些人都是需要列为重点培训的对象。

　　编码联络员在科内的宣传工作使各个级别的医师对病案首页编码有了一个比较客观、全面的认识，引导并鼓励临床医师对病案资料进行统计分析利用，以总结经验，指导临床工作。

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文章来源：e医疗2017年第5期

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