【深度】薛万国：新一代HIS需要打破对既有系统的“修修补补”

“国内医院信息系统发展历经二三十年，基本上是沿着技术、需求、积累三个要素循序渐进发展，在这个过程中，大家经常会提到需求牵引和技术支撑。其实需求和技术不仅仅是牵引和支撑的关系，还包括相互促进的互动关系，在一定程度上，需求也是靠技术激发出来的。”薛万国说。

在8月5日由HIT专家网、福建省卫生医疗行业计算机用户协会共同主办的“2017中国医院信息系统创新与应用论坛”上，解放军总医院医学信息情报所高级工程师薛万国做了题为《医院信息系统的过去、现在和未来》的主题报告，他全面总结梳理和概括了国内医院信息系统发展的“前世今生”，同时，还对医院信息系统未来的发展方向做了展望。

薛万国在报告中表示，我国医院信息系统的规模化应用发展于20世纪90年代中期，是当时技术发展和前期应用尝试和经验积累的结果。在医院信息系统沿着需求、技术、积累三要素循序渐进的发展过程中，需求与技术不是简单的牵引和支撑关系，其中还包含了相互促进的关系，而积累则是对医院信息化的认知，也是不可跨越的发展过程。

 昨天：最大意义在于建立医院信息系统的主体

“回顾过去，从上世纪九十年代中期起，我们开始普遍建立医院信息系统，它最大成就是建立了信息系统的主体，特别是建立了主体流程。”薛万国说，“从流程上覆盖了住院、入科、出院、结算、病案编目到统计，同时，建成了一个以医嘱为主体覆盖了从医嘱到收费、摆药等执行上的主要流程。”

薛万国表示，过去一代系统已经从管理开始向临床过渡，其中既包含了管理上的主题和需求，又兼顾临床需求，比如医生工作站和护士工作站的应用就为后续的临床信息化大规模应用打下了良好基础。同时，该代系统建立了以患者信息为中心的基础框架。“我们今天的很多系统都是建立在当时的信息基础框架之上的，包括患者主索引，患者的就诊记录、医疗记录等。”薛万国说。

薛万国进一步表示，过去一代系统是以一体化综合系统为特征。首先在综合性方面，把当时所有的需求都囊括到一个系统中，包含所有的主干业务功能模块，同时兼顾临床业务与经济管理，但更侧重于经济管理。其次是突出了一体化设计，以一体化模型为基础进行统一设计，以关系型数据库为支撑，功能模块之间紧耦合，数据高度共享，整个系统简洁、高效。

此外，薛万国还指出了过去一代系统大致存在的三方面问题。

一是临床的应用相对薄弱。首先是临床的功能不完整，虽然覆盖了医嘱处理甚至也具备医生工作站，但当时的医嘱处理还是主要为了后续的计费和收费，其他的功能还不完整，比如病历的书写、临床护理的功能也不完整，护士只是处理和执行医嘱，而护理记录、床旁执行等功能都欠缺，同时还缺乏对门诊医生的支持。其次是整个医疗流程的环节缺失较多，比如除临床科室外，其他医技科室系统的缺失较多，只是在一些主干环节和局部环节实现了系统化，而在整体上尚不能形成一个网络化的医疗流程。

二是封闭式系统。当时的系统设计普遍是，内部模块之间紧耦合，以囊括主要功能模块为目标，所有模块之间是通过数据库来共享信息，没有考虑对外接口，当系统需要集成时需访问数据库。同时，也没有开放系统内部的业务事件，比如一个病人住院，当一条医嘱下达，外部的系统无法感知，这就给实时集成带来了障碍，而这些问题直到今天仍然存在。

三是手工和信息化并存。主要表现在三个方面，首先在工作流程方面，由于信息化发展水平的限制，部分环节实现了信息化，但相当一部分环节仍然是手工，比如门诊挂号、门诊医生站等今天看来非常重要的系统在当时是空白。其次是半信息化流程影响了系统的功能设计，因为每一个环节的功能都需要和流程相匹配，比如当时的护士站，要考虑医嘱需要护士来处理，所以当时的护士工作站都设计了医嘱录入功能，由于医嘱是从护士站开始录入且没有医生工作站的配合，这就导致缺少医生站开医嘱、护士进行处理和确认的功能。再比如门诊收费，今天的门诊收费都是自动地获取上一环节的信息，但当时门诊收费的功能均是自己录入项目明细，所以同样的模块由于半信息化流程导致的功能设计在今天看来已不相同。再次是半信息化流程影响了系统的数据结构设计，业务系统的数据流需要与半信息化的模式相匹配。

今天：实现“面”覆盖，但缺“点”的深化应用

在经过了二十年发展后，今天国内的系统究竟达到了一个怎样的状态和信息化程度。薛万国认为，当前的医院信息系统建设较早期而言，进步主要体现在三个方面。

第一，建立了网络化协同的工作流程。目前在医院内每一个或绝大部分业务环节都已在信息系统的覆盖下，广覆盖的系统实现了环节之间的数据共享，以医嘱（申请）、报告、费用等为主线贯穿，业务环节之间数据共享，实现业务网络化协同，优化了工作流程，提高了工作效率。同时，一些流程也实现了闭环管理，比如部分业务流程已经能完成从发起到执行全过程的数据共享，实现了每一个环节的信息都能反馈到医生端，实现了医嘱闭环管理。

第二，电子病历基本形成。这集中体现在五个点上，一是普遍建立了患者主索引，实现了“一人一码”，ID号成为就诊必需，为电子病历奠定基础。二是住院、门诊医生站得到广泛应用，这跨越了医生直接操作信息系统的门槛。三是病历书写功能发展成熟，以自由文本+结构化模板的记录方式得到普遍接受。四是各类辅诊系统蓬勃发展，比如今天所有主要的检验、检查的环节都已经实现信息化，这不断丰富了电子病历的内容构成。五是电子病历数据集成获高度重视，近几年集成平台和CDR数据中心建设得到重要，在此基础上，如患者360度视图等系统不断涌现出来。

第三，具备多样化的患者服务。在管理和医疗信息化大发展的同时，患者服务信息化得到重视，这主要得益于国家提出的缓解“看病难”的号召以及医改之后增强医院竞争力的推动。“各类患者服务信息系统从功能到形态花样翻新，在功能上包括预约挂号、支付、导诊、结果查询等不断扩展，从形式上包括自助、电话、网站、短信、微信、APP等不断丰富起来，我看到了一个报道，某个医院的挂号途径有10多种，可见我们对患者服务的重视。”薛万国说。

薛万国表示，我国医院信息系统在取得巨大成就的同时，今天依然面临着很多问题。

首先是普遍存在的问题即集成的困扰。当前国内医院中的异构系统数量越来越多，接口数量快速增长，但都普遍缺乏标准化接口，既不支持标准，也不开放接口与事件，几乎全为封闭系统。同时，所有的集成工作还离不开厂家配合，在集成的过程中，接口需要双方去约定，所以无法实现医院自主集成的问题。“近两年，很多厂家大力推集成平台，但是在一个非标准、不开放的情况下，集成平台只能是实现了接口的统一管理，不能够解决非标准带来的接口定制问题，所以集成工作量并没有下降，根本的原因在于缺乏开放的标准化的接口，这是我们普遍面临的一大问题。”薛万国说。

其次是目前系统存在的碎片化现象。由于原有系统功能不完善，不得不引进新的功能模块“打补丁”，原本按业务域划分的系统演变为按功能和技术划分，本应一体化设计的系统被割裂。“这些年电子病历、移动护理等厂商崛起且生存的非常好，这一方面推动了临床信息化的应用，但另一方面反映出来了病房信息管理系统和电子病历系统被割裂开。”薛万国认为，系统的碎片化对系统的发展造成了重要影响，不利于建立统一的基础架构，同时也增加了集成的难度。

再次是形式上的繁荣和内涵上的不足。外围系统繁荣，患者服务形式不断翻新，但不触及也解决不了医疗的根本问题，信息化含金量低。作为医院信息系统的核心，临床医疗信息化以及相关的系统整体性技术等医院核心业务发展门槛高、周期长，进展迟缓，市场短视效应明显。“大家都愿意围绕所谓的热点、亮点和能够短期见效的问题去做研发，不愿意花功夫投入在长线上基础性的系统研发上。”薛万国说。

薛万国认为，从总体上来看，现阶段的医院信息系统实现了电子化记录和网络化传递，实现了“面”的覆盖，在取得这一巨大成就的同时，现阶段的系统在“点”的深化应用上有迫切需求，面对系统的发展需求，基础框架不适应的问题更加突出。现阶段的系统在基础架构上更多的是过去系统的继承和延续，未来需要更为彻底的升级。

明天：智能化、标准化和基础重构是趋势

薛万国认为，未来，外部深化医改的推力、内部需求升级的驱动以及系统重构的压力等因素将成为医院信息系统持续发展的主要动力，而智能化、标准化和基础重构将成为新一代医院信息系统的主要发展方向。

首先，未来的系统一定是智能化的系统。这主要表现在四个方面，一是贴合医疗的界面功能，从小的角度看，一个界面设计就可以体现智能化，从用户主动到系统主动，从千篇一律到针对场景的精准提供，医学知识在界面设计中得到充分应用。二是专科化系统，针对专科特点从记录到呈现“量体裁衣”。三是要有独立配置的智能规则，所谓的知识库要包括临床指南、质控规则、医保付费规则等内容。四是与大数据技术的融合，比如相似病例查找、个性化诊疗、风险预测预警、人工智能辅助诊等有可能在未来结合到临床业务系统中。

其次，进一步密切业务协同。包括环节间广泛的紧密协同，比如临床与辅助科室、医生用药与药师审核之间可以及时进行动态反馈。同时，要建立全过程闭环式信息反馈，一些过程状态实时反馈，比如检查、检验执行状态。此外，还要建立任务、事件驱动的业务模式，上游环节生成任务、事件并发送到下游环节，在主要的业务环节里实现工作列表引导用户工作。

第三，要深化患者服务。首先要把患者参与的医疗理念覆盖患者就诊的院前、院中、院后全过程，同时要重视院后的随访，建立医患双向沟通平台，兼顾临床科研随访和患者康复管理，形成一体化的真正面向患者的服务系统。

第四，从内部结构来看，要建立开放的系统。其中包括开放接口和开放事件，能提供多样化的集成接口，能提供事件通知来触发外部系统响应。同时要遵循标准，比如要遵循IHE等集成规范、HL7等标准化消息、CDA等医疗文档标准，只有遵循这些标准，才能达到不依赖原始厂商、不侵入系统内部的自主集成。

第五，要重构一体化系统，实现一体化系统与异构系统的平衡。薛万国认为，过去的一体化系统在今天看来也许是不必要的，一体化系统的功能范围需要进一步调整，要根据信息耦合程度和交互密度来划分和建构系统，传统的一体化功能（如收费、药房等）可能转变为松耦合系统。比如，可以将医生工作站、护士工作站等临床系统和收费系统剥离开来，而反过来可以将电子病历的应用范围纳入到一体化中来。

最后，要建立稳固包容的体系结构。要能够支持数据统一管理和长期管理，能包容各种结构类型医疗数据的CDR和支持历史数据的长期管理和数据归档机制，从而为电子病历提供稳固的根基。同时，要能支持系统的横向扩展部署，比如，现在大医院面临很大问题是系统需要不断纵向升级，而未来要从系统设计的角度出发，构建紧耦合和松耦合相结合的应用系统结构，能支持分布式部署，从而支持计算能力的横向扩展。

“总之，我们盼望未来系统在功能上从事务性支持进化到智能化支持，在体系架构上破解当前的发展瓶颈。实现这一目标需要打破对既有系统的修修补补、在外围系统打转转的发展局限，开发建设一代、令人耳目一新的医院信息系统。”薛万国总结道。

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