【南湖HIT论坛】冯嵩：湘雅医院患者服务信息化建设与实践

“北协和、南湘雅”盛名由来已久，在新时期，湘雅医院创新性提出的“非医疗服务”、“全病程服务”理念在业内逐渐深入人心，该院建设的信息化支撑以患者服务为中心的全病程服务管理模式，通过联动院内外多个团队，实现了为个案提供一系列多方式、全程化的闭环管理服务。

湘雅医院信息中心副主任 冯嵩

“为了改善医疗服务质量，湘雅医院提出了非医疗服务的理念。借助互联网手段，依托24小时呼叫中心，以患者满意度为核心开展全病程服务，促进医患友好。”在2017南湖HIT论坛上，中南大学湘雅医院（以下简称：湘雅医院）信息中心副主任冯嵩如是说。

“北协和、南湘雅”盛名由来已久，作为一家百年老院，在新时期，湘雅医院依然勇立潮头，其创新性地提出的“非医疗服务”、“全病程服务”理念在业内逐渐深入人心。而支撑医院先进运营理念的落地，信息系统总是不可或缺。冯嵩主任阐述的正是湘雅医院患者服务系统的规划以及HCRM与HCCM（全病程管理）的建设实践心得。

从呼叫中心到全病程管理

湘雅医院一直重视患者服务。2010年，为改善医疗服务质量，湘雅医院专门成立了病友服务中心，并创造性地提出了非医疗服务的理念，即医院不仅要把医疗做好，也要把关系到患者的服务做好。

2013年，湘雅医院建立了全国首家病友服务管理（HCRM）呼叫中心。当时能提供的患者服务项目是非常有限的，只能做一些简单的就诊咨询、挂号的服务。通过不断完善，打通院内信息系统与HCRM的数据与流程的对接，在此基础上病友服务中心开展患者服务追踪、随访等工作。实现了患者挂号和相关科室预约检查等功能，并开展一些康复治疗，特别是针对VIP客户的服务管理。

“我们发现，仅仅依靠客户关系管理系统是很局限的。”冯嵩表示，局限性主要表现在两方面：第一，客户关系管理系统的呼叫中心座席接线员专业知识有限，有时候不能很好地解决患者所有需求；第二，当时的呼叫系统平台功能有限，仅能做一些简单咨询和随访，还远远达不到为患者服务的要求。第三，患者服务的业务应该是延伸到院内的医疗业务，而信息流程的不连续和信息共享的不完善已经影响到患者服务。经过反复摸索和实践，湘雅医院在HCRM基础上提出全病程服务管理（HCCM）。

冯嵩表示，全病程管理（HCCM）系统是一个多方共享、连通院内外、多途径收集数据的健康服务平台，它与院内多套系统进行业务融合、利用转诊医院与居家随访机构的信息反馈、健康管理APP、在线客服、远程平台、微信等多途径开展患者服务。据介绍，湘雅医院建立HCCM采取了三项重要举措。

首先是引入个案管理师团队。“我们做的第一件事就是引入个案管理师团队，由资深护士组成，专门负责患者服务。”冯嵩说。整个全病程服务管理体系的参与人员以个案管理师为主，还包括药师、营养师、运动康复师、心理咨询师和医护人员等多团队合作为患者提供整个全程化的服务。“实际上，全病程管理是把院内服务、患者服务以及医疗的一部分服务整合起来，由一个专门的团队为患者提供一个完整的服务。”冯嵩说。

其次是搭建覆盖院前、院中、院后服务的信息平台。即全病程管理平台，主要功能包括病人的康复评估、出院诊断和远程的监护追踪、双向转诊等。将全病程平台和院内系统进行打通，在全病程平台上实现挂号、院内床位的申请、转诊等功能。

最后是结合医疗服务、打造全病程服务。湘雅医院全病程服务管理是由各专业团队运用出院计划、照护管理、院内及院外资源给病人提供院前、院中、院后的持续性健康照护，以满足个性化照顾需求。这其中包括院前准备、入院评估、住院管理、出院准备、双向转诊、院后追踪随访等，同时，院内外个案管理师全程介入跟进，通过建立病人完整健康电子档案，形成全程闭环管理模式。

信息化支撑以患者为中心的全病程服务管理

冯嵩表示，湘雅医院以患者服务为中心的全病程服务管理建立了一个信息化、流程化、科学化的云端管理模式，通过联动院内外多个团队，实现了为个案提供一系列多方式、全程化的闭环管理服务。他重点介绍了其中几个方面的应用。

一是全病程服务的院前管理。一方面通过全病程平台进行门诊的预约挂号，即在社区医院就可直接申请湘雅医院的号源；另一方面，为了打通院前绿色通道，湘雅医院专门成立了院前准备中心，把全院所有床位进行了集中管理。

二是全病程服务的院中管理，按照临床路径来照护病人。一方面在医生收治病人时，个案管理师团队会跟进患者服务，随医生一起查房，在医生同意和指导下，进行健康评估，随后针对评估形成个性化照护计划，即在医疗之外在院中提供给患者一个整体照顾。

三是全病程服务的转诊床位预约。转诊的方式是下级医院将病人信息通过打包传送到全病程平台，在全病程平台进行资料审核后，指定专门医生进行会诊，确定病情后如需住院，则直接下达电子住院证，完成转诊功能。

四是全病程服务的健康管理。“我们当时考虑整个平台实际上对院内的系统有局限的，只能收到院内的一些医疗信息，其实很多诊断还是依赖于院外的一些信息。”冯嵩说，“所以，我们专门开发了APP，通过监护设备在社区采集信息，传到整个全病程平台来供医生辅助诊断。”

五是全病程的院后管理，整体上以HCCM为院后照护对接。一方面是打通转诊通道，专业的个案管理师要跟踪病人，并与下级医院保持联系。另一方面是居家随访，在全病程服务中，个案管理师负责患者的居家随访，为患者制定诊疗计划并按照计划执行。

在冯嵩看来，整个全病程管理平台主要做了几个方面的创新：

一是通过跨团队的合作，建立了一支以个案管理师为首的多学科合作的团队；

二是通过全病程平台可以管理到病人全程的电子健康档案，通过个案管理师的评估，可以进行包括追踪患者的后续的治疗康复、双向转诊等工作；

三是由于个案管理师人数和资源有限，所以在平台内建立了一套完整知识库以及机器人问答。对于患者的提问，个案管理师可先从知识库里调取相关问题，选择正确回答直接回复，如果个案管理师下班，也可以完全托管回答患者提问。“另外，我们还有一个完整的对个案管理师的评价体系，个案管理师的评价可以通过网络和APP来反馈。”冯嵩表示，“个案管理师还可在家开展咨询，通过APP回复患者咨询，对每一名个案管理师都建立了个案管理师名片，可通过名片去给自己做一个定制的团队宣教。”

冯嵩还着重强调了全病程平台对于实现分级诊疗的重要作用。“考虑到出院后的功能要和下级医院打通，所以我们就把分级诊疗平台加载到全病程管理平台中，从而帮助医院建立起基层首诊-双向转诊-急慢分治-上下联动的分级诊疗模式。”目前，湘雅医院所有协作医院有140多家，加上转诊协作医院（县级以上的医联体医院）和60多家社区医疗机构，通过全病程平台，均与湘雅医院的分级诊疗平台进行连接，据统计，每年远程医疗会诊量将近6000人次，如果包括提供咨询服务，则每月大约有一两千人次。

依托外联平台统一管理互联网应用

在谈到湘雅医院的互联网应用时，冯嵩表示，湘雅医院在患者服务方面的互联网应用包括：掌上湘雅、远程医疗、慢病管理、支付平台、药品供应平台、耗材供应链平台等。为了能进一步提升医院互联网应用的质量，湘雅医院专门规划建立了三大外联平台：

一是耗材供应链管理平台。通过该平台可以把院内订单直接在外网发布，供应商可通过网络直接获取湘雅医院的订单，随后进行备货、送货，最终由湘雅医院进行货物验收；

二是打造统一的支付平台。统一支付平台是多通道的，为每一家银行在支付平台上建立平等的支付通道；

三是药品供应链平台，其中包括药品仓储、病区配送智能化和订单的推送等。

“对于互联网的应用，现在医院的需求越来越多，但每一个互联网应用都是不同的厂商在做，面对这么多的互联网厂商该如何与他们对接，因此我们针对互联网应用专门做了一些规划和要求。”冯嵩表示，湘雅医院对外服务信息化建设总体思路是整体规划、统一标准和注重安全，具体体现在三个方面：

第一，标准的统一。湘雅医院建立了一套统一的对外服务的应用平台，并统一接口服务标准，通过该应用平台为所有外接的信息系统提供统一的服务。

第二，注重安全。从服务器、专用安全设备、网络通信安全和终端设备安全保障系统数据安全。全院进行了安全分区分级管理的统一方案，包括医院建立专门的内外网或移动应用等所有的外联服务都要用统一标准去接入。

第三，与院内系统的对接以及在数据、业务、流程方面的融合。“其实院内服务的打通一定会牵涉到院内流程的重构，所以我们对这个流程进行了全新整合，包括整个医院的支付等流程都做了融合。”冯嵩说。

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